FORMAT PENILAIAN PRAKTEK

PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL / ANC

Nama Mahasiswa :.....................................................
NIM :......................................................
Hari/Tgl :.....................................................

No Item Kegiatan Skor

0 1 2
1. Pengkajian 1. Melakukan salam terapeutik kepada klien dan
keluarga
2. Memberitahu pasien dan keluarga tentang prosedur
tindakan yang akan dilaksanakan (alasan, tujuan,
cara melakukan, kerjasama yang diharapkan dari
klien dan keluarga)
3. Mengkaji kesiapan klien
2. Persiapan 4. Cuci tangan
5. Menyiapkan alat
 Spigmomanometer
 Stetoskop
 Termometer
 Pengukur lila
 Penlight
 Meteran pita
 Timbangan BB
 Pengukur tinggi badan
 Hammer refleks
 Laenneck/Doppler elektrik
 Jangka panggul
 Tissue
 Handscoon
3. Pelaksanaan 6. Dekatkan troli alat ke dekat bed pasien
7. Menjaga privasi pasien (tutup sampiran)
8. Melakukan penimbangan BB, pengukuran tinggi
badan, LILA dan panggul ibu.
9. Mengukur TTV
10. Menginspeksi dasar kulit kepala dan rambut ibu
11. Melihat keadaan muka ibu hamil
12. Memeriksa mata dan melihat konjungtiva ibu hamil
13. Memeriksa lubang hidung dan sinus ibu hamil
(gunakan penligh bila perlu)
14. Memeriksa liang telinga ibu hamil (gunakan penligh
bila perlu)
15. Memeriksa keadaan rongga mulut dan gigi ibu hamil
16. Meraba kelenjar getah bening pada leher ibu hamil
 17. Meraba kelenjar tiroid ibu hamil sambil
menganjurkan untuk menelan
18. Membuka pakaian atas ibu dan mendengarkan bunyi
jantungnya dengan menggunakan bioskop binokuler
19. Mendengarkan bunyi paru ibu hamil dengan
stetoskop binokuler
20. Menginspeksi dan palpasi payudara ibu hamil
21. Mengobservasi pengeluaran ASI dengan menekan
areola mammae dengan jari telunjuk dan ibu jari
kemudian memencetnya (gunakan sarung tangan
bila perlu)
22. Meraba kelenjar didaerah aksila kiri dan kanan ibu
hamil untuk memeriksa adanya pembesaran
kelenjar.
23. Memasang pakaian atas dan membuka pakaian
daerah perut serta memperhatikan abdomen ibu.
24. Melakukan pemeriksaan Leopold I.
25. Mengukur TFU ibu hamil dengan menggunakan
meteran.
26. Melakukan pemeriksaan Leopold II.
27. Lakukan pemeriksaan Leopold III
28. Lakukan pemeriksaan Leopold IV
29. Mendengarkan DJJ menggunakan stetoskop
Laennec/Doppler Elektrik.
30. Melakukan pemeriksaan perkusi ginjal
31. Membuka pakaian bawah dan memeriksa ada
tidaknya varises pada ekstremitas bawah kanan dan
kiri ibu hamil
32. Melihat dan mempalpasi tekan edema pada
ekstremitas bawah kanan dan kiri ibu hamil
33. Melakukan pemeriksaan reflek patella dengan
menggunakan hammer reflek
34. Meminta ibu hamil membuka pakaian dalam
35. Mengatur posisi dorsal recumben / M Shape
36. Melakukan vulva higiene dengan menggunakan
kapas sublimat yang dibasahi dengan air DTT
37. Melihat keadaan genitalia interna dan eksterna ibu
hamil
38. Mencuci tangan
4. Evaluasi 39. Evaluasi kenyamanan dan respon klien selama
melakukan tindakan
40. Evaluasi kondisi janin, letak, presentasi
41. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu hamil
5. Dokumentasi 42. Mencatat semua tindakan yang dilakukan
43. Mencatat respon klien selama tindakan
44. Mencatat semua hasil pemeriksaan yang dilakukan
45. Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda
tangani disertai nama jelas

TOTAL
Keterangan Penilaian :
2 = Dilakukan dengan sempurna
1 = Dilakukan dengan tidak sempurna
0 = Tidak dilakukan

NILAI : Jumlah skor total yang diperoleh X 100% =

94

Padang,........................20
Penguji

(.......................................)

Evaluasi Pembimbing
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................