FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : RESUSITASI BAYI BARU LAHIR

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Posisikan kepala bayi pada posisi menghidu yaitu kepala
sedikit ektensi dengan mengganjal bahu (gunakan handuk/
kain yang telah disiapkan dengan ketebalan sekitar 3 cm dan 4
dapat disesuaikan).

2 Bersihkan jalan napas (dengan sedikit tekanan) dan gosok

dada/ perut/ punggung bayi sebagai rangsangan taktil untuk
merangsang pernapasan. Ganti kain yang basah dengan kain 4
yang bersih dan kering. Selimuti bayi dengan kain kering,
Bagian wajah dan dada terbuka.

3 Keringkan bayi (dengan sedikit tekanan) dan gosok muka/

dada/ perut/ punggung bayi sebagai rangsangan taktil untuk
merangsang pernapasan. Ganti kain yang basah dengan kain 4
yang bersih dan kering. Selimuti bayi dengan kain kering,
Bagian wajah dan dada terbuka.

4 Reposisikan kepala bayi dan nilai kembali usaha napas

Perhatikan, langkah 4 s.d. 9 dilakukan dalam waktu < 30 4
detik.

5 Nilai hasil awal, buat keputusan dan lakukan tindakan:

 Jika bayi bernapas normal/ tidak megap-megap dan atau
menangis, lakukan asuhan pasca resusitasi 4
 Jika bayi tidak bernapas spontan atau napas megap-
megap, lakukan ventilasi.

6 Pastikan bagian dada bayi tidak terselimuti kain agar

penolong dapat menilai pengembangan dada bayi waktu 4
penipuan udara/ peremasan balon.

7 Pasang sungkup melingkupi hidung, mulut dan dagu

(perhatikan perlekatan sungkup dan wajah bayi) 4

8 Ventilasi Percobaan 4
Tiup pangkal tabung atau remas(lepas….lepas…pompa…
lepas…lepas…)balon 2 kali dengan tekanan 30 cm air
mengalirkan udara ke jalan napas bayi
(Ventilasi dapat dilakukan dengan tabung dan sungkup
ataupun dengan balon dan sungkup.
Jika menggunakan tabung dan sungkup;
1. Udara sekitar harus dihirup ke dalam mulut dan
 hidung penolong kemudian dihembuskan lagi ke jalan
napas bayi melalui mulut-tabung-sungkup.
2. Untuk memasukkan udara baru, penolong harus
melepaskan mulut dari pangkal tabung untuk
menghirup udara segar dan baru memasukkannya
kembali ke jalan napas bayi (bila penolong tidak
melepaskan mulutnya dari pangkal tabung, mengambil
napas dari hidung dan langsung meniupkan udara
maka yang masuk adalah udara ekspirasi dari paru
penolong)
Jika menggunakan balon sungkup udara dimasukkan ke bayi
dengan meremas balon dengan cara pompa lepas….lepas…
pompa…lepas…lepas…)
Perhatikan gerakan dinding dada
1. Naiknya dinding dada mencerminkan mengembangnya
paru dan udara masuk dengan baik.
2. Bila dinding dada tidak naik/ mengembang periksa
kembali :
o Perlekatan sungkup, adakah kebocoran ?
o Posisi kepala, apakah dalam posisi menghindu?
o Apakah ada sumbatan jalan napas oleh lendir pada
mulut atau hidung ?
Lakukan koreksi dan ulangi ventilasi percobaan

9 Ventilasi Definitif/Lanjutan
Setelah ventilasi percobaan berhasil maka lakukan ventilasi
defenitif dengan jalan meniupkan udara pada tabung atau
meremas(lepas….lepas…pompa…lepas…lepas…) balon 4
dengan tekanan 20 cm air, frekwensi 20 kali dalam waktu 30
detik.

10 Lakukan penilaian ventilasi, buat keputusan dan lanjutan

tindakan:
1. Jika bayi bernapas normal dan atau menangis, hentikan
ventilasi kemudian lakukan asuhan pasca resusitasi. 4
2. Jika bayi megap-megap atau tidak bernapas, lanjutkan
tindakan ventilasi.

11 Tindakan Pasca Resusitasi

Bila resusitasi berhasil, lakukan :
1. Pemantauan tanda bahaya
2. Perawatan tali pusat
3. Inisiasi menyusu dini
4. Pencegahan hipotemi 4
5. Pemberian vitamin K1
6. Pencegahan infeksi (Pemberian salep mata dan imunisasi
hepatitis B)
7. Pemeriksaan Fisik
8. Pencatatan dan Pelaporan

12 Lakukan pencegahan infeksi pada seluruh peralatan resusitasi

yang digunakan :
1. Dekontaminasi, pencucian dan DTT terhadap tabung dan
sungkup serta alat penghisap dan sarung tangan yang
dipakai ulang
2. Dekontaminasi dan pencucian meja resusitasi, kain dan 4
selimut.
3. Dekontaminasi bahan dan alat habis pakai sebelum
dibuang ke tempat aman.

13 Beritahukan hasil secara rinci : 4

 1. Kondisi saat lahir
2. Waktu dan langkah resusitasi
3. Hasil resusitasi
4. Keterangan rujukan apabila dirujuk
Jumlah bobot 52

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
52

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

……………………………….
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : Manual Plasenta

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
Nim :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Mengatur posisi pasien posisi litotomi 4
2 Memasang sarung tangan 4
3 Pasang infus yang di isi 20 u oxitocin dalam 500 cc cairan RL
dengan tetesan 40 tpm (bila perlu kombinasi misoprostol per 4
rektal)
4 Berikan sedativa dan analgetik melalui IV 4
5 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 4
6 Pasang sarung tangan baru 4
7 Vulva hygiene 4
8 Kosongkan kandung kemih 4
9 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan 4
10 Pasang sarung tangan panjang 4
11 Penetrasi ke kavum uteri
a. Jepit dan regangkan tali pusat dengan klem pada jarak 5-
10 cm dari vulva dengan menggunakan tangan kiri
b. Secara obstetrik, masukkan tangan lainnya (punggung
tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dengan
menelusuri sisi bawah tali pusat
c. Setelah mencapai bukaan servik, minta seorang
asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali
4
pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan
fundus uteri.
d. Tangan kiri sambil menahan fundus uteri.
e. Masukkan tangan kanan hingga kekavum uteri sehingga
mencapai tempat implantasi dan tepi plasenta.
f. Buka tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi
salam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain
saling merapat).
12 Melepaskan plasenta dari dinding uterus dengan menentukan 4
implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawah.
a. Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat
tetap di sebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan
diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung
tangan menghadap ke bawah (posterior ibu)
b. Bila di korpus depan maka pindahkan tangan ke sebelah
atas tali pusat dan sisipkan ujung jari-jari tangan diantara
plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan
menghadap ke atas (anterior ibu)
c. Setelah ujung-ujung jari masuk diantara plasenta dan
dinding uterus maka perluas pelepasan plasenta dengan
 jalan menggeser tangan ke kanan dan kiri sambil
digeserkan ke atas (kranial ibu) hingga semua perlekatan
plasenta terlepas dari dinding uterus.
13 Sementara satu tangan masih di dalam kavum uteri, lakukan
4
eksplorasi untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal.
14 Pindahkan tangan luar dari fundus ke supra simfisis (tahan
4
segmen bawah uterus)
15 Lakukan penekanan (dengan tangan yang menahan
suprasimfisis) uterus kearah dorsokranial kemudian
instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil 4
tangan dalam membawa plasenta keluar. Tempatkan plasenta
di dalam wadah yang telah disediakan.
16 Lakukan masase selama 15 detik dan evaluasi 4
Jumlah bobot 64

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
64

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

………………………………..
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : KBI dan KBE

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
Nim :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1 Mengatur posisi pasien posisi litotomi 4
2 Memasang sarung tangan 4
3 Pasang infuse RL 4
4 Ganti sarung tangan bersih dengan sarung tangan steril 4
5 Vulva hygiene (bersihkan bekuan darah dan/atau selaput
ketuban dari vagina dan lubang serviks yang dapat 4
menghalangi uterus berkontraksi dengan baik)
6 Pastikan bahwa kandung kemih kosong. (Jika penuh dan
dapat dipalpasi, lakukan katerisasi dengan menggunakan 4
teknik aseptik sehingga uterus berkontraksi secara baik
7 Melaksanakan KBI (Kompresi Bimanual Interna)
a. Pasang sarung tangan panjang
b. Dengan ibu jari dan telunjuk, sisihkan kedua labia mayor
ke lateral
c. Masukan tangan lain secara ostetrik melalui introitus ke
dalam lumen vagina. (bila perlu berikan analgetik)
d. Ubah tangan obstetrik menjadi kepalan pada forniks
anterior, tekan dinding anterior uterus
e. Letakkan telapak tangan luar pada dinding perut dan
upayakan untuk mencakup bagian belakang korpus uteri
4
seluas/ sebanyak mungkin
f. Lakukan kompresi uterus dengan jalan mendekatkan
telapak tangan luar dengan kepalan tangan dalam pada
forniks anterior selama 5 menit
g. Bila perdarahan berhenti, pertahankan kompresi interna
selama 2 menit, posisi demikian hingga kontrasi uterus
membaik kemudian keluarkan (perlahan lahan) tangan
kanan dengan mengubah kepalan menjadi tangan
obsterik. Lanjutkan tindakan pencegahan infeksi pasca
tindakan
8 Anjurkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual
4
eksterna.
9 Melaksanakan KBE (Kompresi Bimanual Eksterna) 4
a. Penolong/keluarga berdiri menghadap pada sisi kanan ibu
b. Letakan tangan dengan cara di kepala tepat di atas simfisis
pubis
c. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen
(dibelakang korpus uteri), usahakan memegang bagian
belakang uterus seluas mungkin.
d. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk
 melakukan kompresi pembuluh darah di dinding uterus
dengan cara menekan uterus di antara kedua tangan
tersebut. (Pusdiknakes, Asuhan Persalinan Normal)
e. Perhatikan perdarahan pervaginam. Bila perdarahan
berhenti, pertahankan posisi tersebut hingga uterus
berkontraksi dengan baik.
10 Sementara KBE di lakukan, lepaskan sarung tangan panjang
ke larutan klorin 0,5% kemudian berikan ergometrin 0,2 mg
secara intramuskular (kontraindikasi hipertensi) atau
4
misoprostol 600-1000 mcg, sehingga dalam 5-7 menit
kemudian uterus akan berkontraksi serta masukkan 20 U
oksitosin kedalam cairan infuse RL.
11 Berikan Oksitosin 20 500 cc pertama dalam 10 menit,
sehingga dapat membantu memulihkan volume larutan yang 4
hilang selama perdarahan dan merangsang kontraksi uterus.
12 Pasang sarung tangan panjang 4
13 Ulang kompresi bimanual internal agar uterus berkontraksi
dengan baik.
Melaksanakan KBI (kompresi bimanual interna)
a. Pasang sarung tangan panjang
b. Dengan ibu jari dan telunjuk, sisihkan kedua labia mayor
ke lateral
c. Masukan tangan lain secara ostetrik melalui introitus ke
dalam lumen vagina. (bila perlu berikan analgetik)
d. Ubah tangan obstetrik menjadi kepalan pada forniks
anterior, tekan dinding anterior uterus
e. Letakkan telapak tangan luar pada dinding perut dan 4
upayakan untuk mencakup bagian belakang korpus uteri
seluas/ sebanyak mungkin
f. Lakukan kompresi uterus dengan jalan mendekatkan
telapak tangan luar dengan kepalan tangan dalam pada
forniks anterior selama 1-2 menit
Bila perdarahan berhenti, pertahankan kompresi interna
selama 2 menit, posisi demikian hingga kontrasi uterus
membaik kemudian keluarkan (perlahan lahan) tangan kanan
dengan mengubah kepalan menjadi tangan obsterik. Lanjutkan
tindakan pencegahan infeksi pasca tindakan
14 Rujuk segera. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1
sampai 2 menit, hal ini menunjukkan bukan atonia sederhana,
sehingga ibu membutuhkan perawatan gawat darurat di
fasilitas yang mampu melaksanakan tindakan bedah dan
transfusi darah. Dampingi ibu ke tempat rujukan dan teruskan
4
melakukan kompresi bimanual internal dan lanjutkan
pemberian Ringer Laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 cc
larutan dengan laju 500/jam hingga tiba di tempat rujukan
atau hingga menghabiskan 1,5 L infus. Kemudian berikan 125
cc/ jam
Jumlah bobot 56

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
56

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

……………………………….
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : Intranatal Care (INC)

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
Nim :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
VI. Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya Kepala
1 Saat kepala bayi terlihat di vulva 5-6 cm, melindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi,
meletakkan tangan yang lain di kepala bayi dan lakukan
tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala
bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-lahan.
Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau
4
bernafas cepat saat kepala lahir.
 Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera
hisap mulut dan hidung bayi setelah kepala lahir
menggunakan penghisap lendir De Lee disinfeksi
tingkat tinggi atau steril atau bola karet penghisap
yang baru dan bersih.
2 Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang
sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera
proses kelahiran bayi:
 Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, 4
lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat,
mengklemnya di dua tempat, dan memotongnya.
3 Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar
4
secara spontan.
Lahirnya Bahu
4 Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan
kedua tangan di masing-masing sisi muka bayi.
Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya.
Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar 4
hingga bahu anterior muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah
luar untuk melahirkan bahu posterior.
Lahirnya Badan dan Tungkai
5 Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai
kepala bayi yang berada di bagian bawah ke arah perineum
tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke
tangan tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan
4
bayi saat melewati perineum, gunakan lengan bagian bawah
untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan
tangan anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan
tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
 6 Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusurkan tangan yang
ada di atas (anterior) dari punggung ke arah kaki bayi untuk
menyangganya saat punggung dan kaki lahir. Memegang 4
kedua mata kaki bayi dan dengan hati-hati membantu
kelahiran kaki.
VII Asuhan Bayi Baru Lahir
7 Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangi kuat dan atau bernapas tanpa
4
kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif ?
8 Mengeringkan tubuh bayi nulai dari muka, kepala dan
bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa
4
membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan
handuk/kain yang kering. Membiarkan bayi atas perut ibu.
9 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi
4
bayi dalam uterus.
10 Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar
4
uterus berkontraksi baik.
11 Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin
10 unit IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal 4
lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
12 Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan
klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat
4
ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm
distal dari klem pertama.
13 Dengan satu tangan. Pegang tali pusat yang telah dijepit
(lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat
diantara 2 klem tersebut.
 Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau Steril 4
pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul
kunci pada sisi lainnya.
14 Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan
4
memasang topi di kepala bayi.
Jumlah bobot 56

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
56

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

……………………………….
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : PEMERIKSAAN LEOPOLD DAN DJJ

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1 2 3 4
1 Memperkenalkan diri kepada ibu, dan mengucapkan :
a. (Selamat pagi / siang / sore / malam ibu/ ass) 4
b. Nama saya……,
2 Menganamnesa pasien:
Nama
Umur
Pekerjaan
Status pernikahan
Pendidikan
HPHT
Riwayat kesehatan sekarang 4
Riwayat obstetric sebelumnya
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sosial (Apakah kehamilan direncanakan, dan
harapa keluarga)
Pola fungsional kesehatan (Makan, minum dan Pola
Eliminasi)
3 Menyapa ibu dengan suara lembut, sopan dan ramah
sambil menatap mata ibu, dan Mengucapkan:
a. Menjelaskan prosedur yang dilakukan
b. Menjelaskan tujuan atau hasil yang diharapkan dari 4
pemeriksaan ini
c. Beritahu ibu jika akan cuci tangan
d. Memakai Sarung Tangan
Pemeriksaan Abdomen
4 a. Minta ibu untuk kosongkan kandung kemih 4
b. Posisi ibu berbaring telentang
c. Bagian perut ibu dibuka seperlunya
d. Pemeriksa memperhatikan bentuk perut ibu, warna perut
ibu, pembesarannya, adakah linea dan striae gravidarum
serta bekas operasi
Leopold I
Tentukan tinggi fundus uteri (TFU)
1) Menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa terdapat
dalam fundus
2) Sebelum melakukan pemeriksaan nilai dinding perut
(dinding perut harus lemas ,bila kontraksi ditunggu
sampai hilang) dengan cara menyentuh perut ibu
dengan perlahan kemudian rasakan apakah dinding
perut ibu kontraksi atau tidak
 3) Kaki pasien di tekukkan dengan cara lutut dan paha
dilipat sedikit sehingga perut lemas
4) Pemeriksa berdiri sebelah kanan pasien dan melihat ke
arah muka pasien : permisi ya bu!!!!!,
5) Pemeriksa membawa fundus ke tengah kemudian
mengukur tinggi fundus uteri dengan cara meletakkan
telapak tangan diatas simpisis ibu kemudian dengan
tekanan ringan sambil mencari bagian tepi atas
simpisis pubis, setelah itu membuka meteran dan
ambil ujung meteran dengan titik “nol” kemudian
meletakkan titik nol dalam cm ujung pita pengukur
pada batas atas simpisis pubis atau tepat berada
dibawah ibu jari (untuk menahan ujung meteran tepat
diatas tepi atas simpisis dan tarik pita pengukur sampai
batas atas fundus uteri (sejajar pusat) dan perhatikan
batas tinggi fundus pada pita pengukur.
6) Menentukan bagian teratas janin: pemeriksa
meletakkan kedua telapak tangan di fundus kemudian
tekan secara perlahan dan ringan kearah fundus sambil
merasakan bagian apa yang teraba di fundus ibu.
 Sifat Kepala : keras, bundar dan melenting
 Sifat bokong : lunak, kurng bundar, dan tidak
melenting
 Letak lintang : fundus unteri teraba kosong
5 Leopold II
1) Menentukan dimana letaknya punggung dan dimana letak
bagian-bagian kecil
2) Sebelum melakukan pemeriksaan nilai dinding perut
(dinding perut harus lemas ,bila kontraksi ditunggu
sampai hilang) dengan cara menyentuh perut ibu dengan
perlahan kemudian rasakan apakah dinding perut ibu
kontraksi atau tidak
3) Kedua tangan pemeriksa pindah ke samping,
4) Menentukan bagian punggung janin: pemeriksa
meletakkan kedua telapak tangan sisi uterus kemudian
4
tangan non dominan mendorong/menekan sisi fundus
secara perlahan dan lembut (untuk mempertahankan
posisi janin) kearah dalam dan telapak tangan dominan
meraba sambil menekan secara perlahan dan lembut dan
bergerak dari bagian atas sisi uterus kebagian bawah sisi
uterus dan rasakan serta nilai bagian punggung janin bila
teraba memanjang seperti papan berarti disisi kanan ibu
lah punggung janin tapi bila teraba bagian terkecil berari
bukan punggung janinkemudian gerakan secara
bergantian.
5) Pada letak lintang terapa bokong
6 Leopold III 4
1) Menentukan apa yang terdapat dibagian bawah (diatas
simphisis pubis) dan apakah bagian bawah dan apakah
bagian bawah janin ini sudah atau belum masuk PAP
2) Sebelum melakukan pemeriksaan nilai dinding perut
(dinding perut harus lemas ,bila kontraksi ditunggu
sampai hilang) dengan cara menyentuh perut ibu dengan
perlahan kemudian rasakan apakah dinding perut ibu
kontraksi atau tidak
3) Menentukan bagian terbawah janin : pemeriksa
meletakkan telapak tangan dominan di atas simfisis
 kemudian ibu jari disebelah kanan ibu dan jari telunjuk
di sebelah kiri ibu sambil goyangkan perlahan dan ringan
ke arah kanan dan kekiri. Bila terasa lentingan (bagian
janin mengikuti goyangan jari pemeriksa) berarti bagian
terbawah janin kepala, bila tidak terasa lentingan
kemungkinan bagian terbawah janin adalah bokong.
4) Menentukan apakah bagian bawah sudah masuk PAP
atau belum :
 Apabila bagian bawah janin dapat dilentingkan,
kemungkinan bagian bawah tersebut belum masuk
PAP.
 Pemeriksa menghadap kearah kaki, letakkan kedua
telapak tangan pada simfisi kemudian meraba
dengan kedua tangan bagian terendah tersebut,
apabila ujung jari kedua tangan pemeriksa masih
bertemu maka Konvergen, apabila ujung jari kedua
tangan pemeriksa tidak bertemu maka Divergen.
7 Leopold IV (dilakukan bila berdasarkan Leopold III
bagian terbawah janin tidak bisa digerakkan lagi)
1) Menentukan apa yang bagian terbawah janin dan berapa
masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
2) Sebelum melakukan pemeriksaan nilai dinding perut
(dinding perut harus lemas ,bila kontraksi ditunggu
sampai hilang) dengan cara menyentuh perut ibu dengan
perlahan kemudian rasakan apakah dinding perut ibu
kontraksi atau tidak
3) Pemeriksa berubah sikap yaitu melihat ke arah kaki
pasien, kemudian kedua tangan pemeriksa meraba
bagian apa yang berada di simfisis dan menentukan
apakah bagian bawah sudah masuk PAP
4) Kemudian susuri secara perlahan dan nilai menggunakan
teknik seperlima untuk menilai sejauh mana bagian 4
terbawah janin masuk PAP.
 5/5 (kepala masih dapat diraba dengan 5 jari diatas
simphysis dan mudah digerakkan
 4/5 (sebagian besar kepala janin belum masuk PAP
dan sulit digerakkan
 3/5 (bagian terbesar kepala janin belum masuk
panggul
 2/5 (hampir seluruh kepala sudah masuk dan tidak
dapat digerakkan)
 1/5 (sebagian kecil kepala dapat diraba dan sudah
didasar panggul)
 0/5 (kepala janin tidak teraba dari luar dan sudah
diperineum)
8 Pemeriksaan DJJ: 4
1) Kaki ibu hamil diluruskan sehingga punggung janin
lebih dekat dengan dinding perut ibu.
2) Sebelum melakukan pemeriksaan nilai dinding perut
(dinding perut harus lemas ,bila kontraksi ditunggu
sampai hilang) dengan cara menyentuh perut ibu
dengan perlahan kemudian rasakan apakah dinding
perut ibu kontraksi atau tidak
3) Pemeriksaan denyut jantung janin:
  Pemeriksa meletakkan ujung linex tegak lurus pada
dinding perut bagian punggung janin (jangan sampai
diameter depan linex terangkat) kemudian
dengarkan denyut jantung janin dengan telinga
pemeriksa diposisikan pada ujung teratas linex
dengan posisi telinga memenuhi diameter linex (agar
DJJ dapat terdengar, saat mendengarkan djj
pemeriksa menghadap ibu) kemudian cari DJJ yang
terdengar paling kuat dengan menggeserkan linex
secara perlahan kemudian bedakan bunyi DJJ yang
mana yang lebih terdengar paling kuat.
 Sambil mendengarkan DJJ raba denyut nadi ibu pada
pergelangan tangan dengan menggunakan 3 jari
(telunjuk, tengah dan manis) tepat di atas nadi ibu
(arteri radialis, yang sejajar dengan ibu jari) serta
nilai DJJ apakah sama denyut nya dengan denyut
nadi ibu. Bila sama maka yang didengarkan
pemeriksa bukanlah DJJ melainkan denyut jantung
ibu bila berbeda irama DJJ dengan denyut jantung
ibu maka yang didengar pemeriksa adalah DJJ.
 Kemudian nilai selama 1 menit (pemeriksa pada
saat melakukan pemeriksaan menghadap ibu)
 DJJ Normal 120-160x/menit
Jumlah bobot 32

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
32

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

……………………………….
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : BREAST CARE IBU NIFAS

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
A Persiapan
1 Mempersiapkan alat/perlengkapan sesuai kebutuhan 4
2 Memberikan salam dan memberitahukan tentang tindakan
yang akan dilakukan dan menganjurkan ibu duduk dalam 4
posisi yang nyaman
3 Menganamnesa pasien:
Nama
Umur
Pekerjaan
Status pernikahan
Pendidikan
Riwayat kesehatan sekarang 4
Riwayat obstetric sebelumnya
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat sosial
Pola fungsional kesehatan (Makan, minum dan Pola
Eliminasi)
B Pelaksanaan
4 Jaga privasi pasien 4
5 Bantu ibu untuk mepaskan baju dan BH 4
6 Letakkan handuk di kedua bahu dan pangkuan hingga menutupi
4
sebagian perut ibu
7 Kedua tangan dicuci di kran atau air mengalir sebelum
4
melakukan tindakan dan keringkan
8 Pasang masker dan sarung tangan 4
9 Lakukan pengompresan pada kedua puting susu dan areola mamae
dengan menggunakan kapas yang telah diolesi baby oil
4
10 Membersihkan puting susu dan areola ibu dengan kapas, bersihkan
secara berlahan, hindari penarikan puting susu keluar, dan 4
perhatikan ekspresi ibu
11 Melicinkan kedua telapak tangan di dengan minyak.
4
Melakukan stimulir puting susu
12 Payudara kiri disokong dengan tangan kiri, kemudian 3 jari
buat tangan kanan membuat gerakan memutar sambil
menekan mulai dari pangkal payudara dan berakhir pada 4
puting susu. Gerakan yang sama dilakukan pada payudara
kanan. Gerakan dapat dilakukan 20 kali
 13 Payudara disokong dengan satu tangan, dan tangan lain
mengurut payudara dengan sisi kelingking dari arah tepi ke 4
arah puting susu. Gerakan ini dapat dilakukan 20 kali

14 Kedua payudara dikompres dengan waslap hangat selama 2 menit,

lalu diganti dengan waslap dingin selama 1 menit, pengompresan
dilakukan secara bergantian selama 3 kali berturut-turut dan akhiri
4
dengan kompres air hangat, kemudian keringkan dengan handuk.
C Melakukan pijat oksitosin

15 Ibu duduk bersandar ke depan melipat lengan di atas meja di

depannya dan meletakkan kepalanya di atas lengannya. 4
Payudara tergantung lepas, tanpa baju
16 Menggosoki kedua sisi tulang belakang, dengan menggunakan
kepalan tinju kedua tangan dan ibu jari menghadap ke arah
atas/depan dengan gerakan lingkaran kecil dengan kedua ibu
4
jarinya. Gosok ke arah bawah dikedua sisi tulang belakang,
pada saat yang sama, dari leher ke arah tulang belikat selama
2 sampai 3 menit
17 Membantu ibu menggunakan BH 4
18 Semua alat-alat dibereskan dan alat-alat yang telah digunakan
4
dicuci
19 Kedua tangan dicuci di kran atau air mengalir setelah
4
melakukan tindakan dan keringkan
20 Evaluasi bagaimana perasaan ibu 4
Jumlah bobot 80

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
80

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

……………………………….
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : DISTOSIA BAHU

No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
Tindakan Segera
1 Atur posisi ibu agar bokong iu berada di tepi tempat tidur
4
(Bed).
2 Bersihkan kepala dan wajah bayi 4
3 Lakukan episiotomi mediolateral 4
Langkah 1 : Manuver Mc Robert’s
4 Posisikan ibu berbaring terlentang, minta ibu menarik kedua
4
lututnya ke arah dadanya.
5 Tarik kepala bayi secara hati – hati ke arah bawah untuk
4
menggerakkan bahu anterior di bawah simfisis pubis.
6 Secara bersamaan minta asisten melakukan penekanan di
supra pubis secara simultan
Langkah 2 : Manuver Gaskin’s
6 Minta ibu untuk berganti posisi merangkak. 4
7 Bantu kelahiran bayi dengan cara melakukan tarikan dengan
kedua telapak tangan perlahan secara perlahan- lahan pada 4
bahu anterior ke arah atas secara hati-hati
Langkah 3 : Teknik Melahirkan Bahu Belakang
8 Ganti sarung tangan DTT dengan cepat 4
9 Masukkan satu tangan ke dalam vagina mengikuti lengkung
sakrum sampai jari penolong mencapai fosa antecubiti bahu 4
posterior
10 Dengan tekanan jari tengah, lipat lengan ke arah sternum 4
11 Setelah terjadi fleksi tangan, keluarkan lengan dari vagina,
kemudian terik hingga bahu posterior dan seluruh lengan 4
posterior dapat dilahirkan
12 Bahu anterior dapat lahir dengan mudah setelah bahu dan
lengan posterior dilahirkan. Jika Tindakan berhasil lanjutkan 4
penanganan bayi baru lahir
Jumlah bobot 48
Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
48

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG

( BRACHT, KLASIK DAN MAURICEAU )
No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
Langkah 1 : Melahirkan Bokong dan Kaki ( Teknik Bracht )
1 Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus
memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun 4
penolong.
2 Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di
depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan 4
merangkul kedua pangkal paha.
3 Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva.
Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkeram secara
4
Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang
paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.
4 Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat
lahir dan tampak sangat teregang, tali pusat dikendorkan lebih 4
dahulu.
5 Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan
janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung
janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya rnengikuti
gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan
tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin.
4
Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini,
seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus
uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi
Kristeller ini ialah : Agar tenaga mengejan lebih kuat,
sehingga fase cepat dapat segera diselesaikan (berakhir).
6 Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-rurut lahir pusar,
perut bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh 4
kepala.
7 Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten
4
segera menghisap lendir
Langkah 2 : Melahirkan Lengan ( Teknik Klasik )
8 Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong
pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh 4
mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
9 Bersamaan dengan iru tangan kiri penolong dimasukkan ke 4
dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
 menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian
lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin.
10 Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan
kaki janin diganti dengan tangan. kanan penolong dan ditarik
4
curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati
punggung ibu.
11 Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. 4
Langkah 3: Melahirkan Kepala (Teknik Mauriceau)
12 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan
ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut
dan jari telunjuk, dan jari keempat mencengkam fosa kanina,
sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di 4
atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang
kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkam leher janin dari arah punggung.
13 Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah
sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga
tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang
mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas 4
dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-
turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar
dan akhimya lahirlah seluruh kepala janin.

Jumlah bobot 52

Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
52

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji

……………………………….
 FORMAT PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

Judul : KONSELING KB
No. Dokumen :
No. Revisi :
Berlaku :
Halaman :

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Langkah kerja atau kegiatan tidak dilakukan
2 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tetapi tidak benar
3 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan tapi tidak sistematis
4 : Langkah kerja atau kegiatan dilakukan dengan sistematis

Nama Mahasiswa :
NIM :
Semester :
Prodi :

Nilai
No Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
Wawancara Pendahuluan
1 Sapa klien dengan ramah dan perkenalkan diri anda 4
2 Tanyakan tujuan dari kunjungannya 4
3 Berikan informasi umum tentang Keluarga Berencana 4
4 Jelaskan apa yang bisa diperoleh dari kunjungannya 4
5 Tanyakan tujuan pemakaian alat kontrasepsi (apakah klien
ingin mengatur jarak kelahiran atau ingin membatasi jumlah 4
anaknya)
6 Tanyakan sikap/keyakinan klien yang dapat mendukung atau
menolak salah satu atau lebih dari metode kontrasepsi yang 4
ada
Metode Konseling
7 Berikan jaminan akan kerahasiaan yang diperlukan klien 4
8 Kumpulkan data-data pribadi klien(nama, alamat, dan
4
sebagainya)
9 Berikan informasi tentang pilihan kontrasepsi yang tersedia
dan risiko serta keuntungan dari masing-masing kontrasepsi:
 Tunjukkan di mana dan bagaimana
pemasangan/penggunaan
 Jelaskan bagaimana proses kerja dan efektivitas 4
 Jelaskan kemungkinan efek samping dan masalah
kesehatan lain yang mungkin akan dialami
 Jelaskan efek samping yang umumnya sering dialami oleh
klien
10 Diskusikan kebutuhan, pertimbangan, dan kekhawatiran klien
4
dengan sikap yang simpatik
11 Bantulah klien untuk memilih metode yang tepat 4
12 Dokumentasi hasil konseling KB 4
Jumlah bobot 48
Penilaian :

Nilai yang di dapat

x 100= ……………….
48

Palangka Raya, Juni 2022

Penguji
……………………………….