KASUS MEDICATION ERROR

( Error of Drug Transcription

to Pediatric Patient )

Disusun Oleh :
AULIA RAHMI MEIDIANTI (201310410311285)
WULAN MEGASARI
(201310410311287)
KELAS : FARMASI-E

PENGERTIAN
MEDICATION ERROR
Menurut Kepmenkes No. 1027/MENKES/SK/IX/2004 :
Medication erroradalah kejadian yang merugikan
pasien akibat
pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya
dapat dicegah.
Medication erroradalah suatu kesalahan dalam proses
pengobatan yang masih berada dalam pengawasan
dan tanggung jawab profesi kesehatan, pasien atau
konsumen, dan seharusnya dapat dicegah (Cohen,
1991, Basse & Myers, 1998).

MEDICATION ERROR

Fase Medication Error Pada

Farmasi
Menurut JAMA 5 Juli 1995, kesalahan
pengobatan(medication error)dapat
terjadi dalam proses:
prescribing(39%),
transcribing(12%),
dispensing(11%) dan
administering(38%).

 Prescribing
Kesalahan dalam prosesprescribingmerupakan kesalahan yang terjadi dalam
penulisan resep obat oleh dokter seperti; dokter salah menulis jumlah atau dosis
obat yang tepat untukpasien, tidak jelasnya tulisan dalam resep, keliru dalam
menuliskan nama obat atau tidak jelasnya instruksi yang diberikan dalam resep.
Transcribing
Kesalahan dalam prosestranscribingmerupakan kesalahan yang terjadi dalam
menterjemahkan resep obat di apotek. Misalnya, resep yang keliru
dibaca/diterjemahkan sehingga otomatis salah juga obat yang diberikan kepada
pasien. Bisa juga karena secara sengaja instruksi yang diberikan dalam resep tidak
dikerjakan atau secara tidak sengaja ada instruksi dalam resep yang terlewatkan
sehingga tidak dikerjakan.
Dispensing
Kesalahan dalam prosesdispensingmerupakan kesalahan yang terjadi dalam
peracikan atau pengambilan obat di apotek. Misalnya, obat salah diambil karena
adanya kemiripan nama atau kemiripan kemasan, bisa juga karena salah memberi
label obat sehingga aturan pemakaian obat atau cara pemakaian obat menjadi
tidak sesuai lagi atau mengambil obat yang sudah kadaluarsa.
Administering
Kesalahan dalam prosesadministeringberkaitan dengan hal-hal yang bersifat
administrasi pada saat obat diberikan atau diserahkan kepada pasien. Misalnya,
karena keliru dalam membaca nama pasien atau tidak teliti dalam memeriksa
identitas pasien maka obat yang diberikan/diserahkan juga menjadi salah. Bisa
juga karena salah dalam menuliskan instruksi pemakaian obat kepada pasien atau
salah memberi penjelasan secara lisan kepada pasien sehingga pasien pun
akhirnya salah dalam menggunakan obat tersebut.

KASUS MEDICATION ERROR

LANJUTAN KASUS MEDICATION ERROR

KASUS MEDICATION
ERROR
Seorang gadis Burma berusia 15 tahun datang ke klinik
dermatologi anak dan menjelaskan gejala yang dialami tibatiba rambut rontok lebih dari dua bulan terakhir. Pasien dan
orang tua tidak bisa berbahasa Inggris, seluruh informasi
riwayat pengobatan medis diperoleh melalui seorang
penerjemah resmi.
Dia pindah ke Amerika Serikat lebih dari enam bulan yang
lalu. Dalam hal riwayat pengobatan, wanita muda itu juga
pernah mengalami reumatologi enthesitis terkait arthritis;
tiga bulan sebelum kunjungan, dia telah diresepkan
methotrexate 2,5 mg x 8 tab satu kali setiap mingguan
untuk membantu mengatasi kondisi tersebut.
Kulit kepala tecatat mengalami diffusi dan tiba-tiba rambut
rontok.

LANJUTAN KASUS MEDICATION ERROR

Dilakukan review teliti mengungkapkan bahwa bertambah buruknya nyeri sendi dan
meningkatkan frekuensi buang air kecil selama beberapa minggu. Pasien datang ke klinik
dermatologi pediatrik langsung dari rheumatologi ditindak lanjuti, tim medisnya bertanya apa
yang dilakukan untuk meningkat arthralgia-nya. Pasien melaporkan bahwa dosis
metotreksatnya baru saja meningkat. Upaya untuk mengkonfirmasi dosis yang baru dari
methotrexate dengan perantara penerjemah untuk mengungkapkan ketidak konsisten dengan
dosis yang diminta, tim dermatologi anak meminta ibu pasien untuk memperlihatkan resep.
Melihat secara visualisasi langsung dari obat nya mengungkapkan bahwa pasien telah
mengambil "methazolamide 25 mg, 8 tab secara PO seminggu sekali " yang diresepkan
"methotrexate 2,5 mg, 8 tab secara PO seminggu sekali." Pasien dan keluarga tidak menyadari
bahwa ini adalah obat yang salah karena mereka tidak terbiasa dengan obat dan tidak bisa
membaca petunjuk botol, yang dalam bahasa Inggris.
Tim Dermatologi anak untuk mengkonfirmasi resep methotrexate ternyata telah diresepkan
dengan benar dengan melihat catatan kesehatan elektronik rumah sakit. Seorang pengawas
farmasi dipanggil untuk melaporkan bahwa penyelidikan kesalahan telah mengungkapkan
bahwa pada saat dispensing, apoteker telah mengetik empat huruf pertama dari methotrexate
(yaitu, "M-E-T-H") ke dalam sistem apotek komputer. Sistem komputer secara otomatis
menunjukkan daftar pertama abjad, "methazolamide," dan obat ini secara tidak sengaja dipilih.
Karena apoteker tidak memeriksa kembali obat pada resep terhadap obat yang diberikan, obat
yang salah itu dibagikan kepada pasien.
Dermatologi
anak
menindak
lanjuti
setelah
tiga
bulan
kemudian
dan menegaskan bahwa pasien tidak lagi salah mengambil methazolamide, sebaliknya telah
dimulai pada dosis yang benar metotreksat. arthralgianya telah bertambah baik, dan
peningkatan frekuensi buang air kecil telah diatasi. Terutama, kerontokan rambut telah diatasi,
dan menunjukkan pertumbuhan rambut yang signifikan kembali.

LANJUTAN KASUS MEDICATION

ERROR

ANALISA KASUS MEDICATION

ERROR
Penyakit Pasien :
Enthesitis-related arthritis penyakit inflamasi
rematik yang mempengaruhi tulang belakang,
persendian, dan enthesis (yaitu tempat
masuknya ligamen, tendon, atau kapsul
artikular ke dalam tulang, misalnya Achilles
tendonitis, plantar fasciitis).
Terapi :
Diresepkan methotrexate 2,5 mg x 8 tab
mingguan untuk membantu mengatasi kondisi
tersebut.

ANALISA KASUS MEDICATION

ERROR
Penyebab terjadinya medication error :
Karena obat yang tepat ditranskrip salah ke dalam
sistem komputer farmasi.
Dalam kasus ini apoteker pada tahap dispensing
mengetik empat huruf pertama dari methotrexate
(yaitu, "M-E-T-H") ke dalam sistem apotek
komputer.
Sistem
komputer
auto-complete
(otomatis)
untuk
daftar
pertama
abjad,
"methazolamide," dan obat ini secara tidak sengaja
dipilih. Karena apoteker tidak memeriksa obat yang
diresepkan, obat yang salah itu dibagikan kepada
pasien.

ANALISA KASUS MEDICATION ERROR

Obat diterima pasien

adalah methazolamide 25
mg seharusnya
methotrexate 2,5 mg.
(Medication Error)

ANALISA KASUS MEDICATION ERROR

LASA (Look Alike Sound Alike)

Tinjauan Obat
Methotrexate
- Indikasi : Remathoid
Arthritis,Osteoarthritis. Ataupun
sebagai terapi anti kanker.
- Mekanisme kerja : bekerja dengan
menghambat produksi sitokin (cytokines),
menghambat biosintesis purin, dan
mungkin menstimulasi pelepasan
adenosin, yang semuanya dapat
mengarah pada kerja antiinflamasi.

Tinjauan Obat
Methazolamide
- Indikasi : menurunkan tekanan
intraokular pada pasien dengan
glaukoma.
- Mekanisme kerja : inhibitor
anhydrase karbonat.

Penjelasan Mengenai Telogen

effluvium
Telogen effluvium adalah jenis
kerontokan
rambut
sementara,
kondisi ini mengenai 35-50% rambut
dan menyebabkan 300 rambut
telogen rontok tiap harinya. Telogen
effluvium dapat disebabkan oleh
proses metabolik, stress hormonal
atau karena obat. Secara umum,
kondisi ini dapat sembuh sendiri
dalam waktu 6 bulan.

Penyelesaian Kasus Medication

Error
1. Harus lebih teliti dalam pengambilan obat
dan peresepan dokter.
2. Sebelum memberikan obat ke pasien,
apoteker harus mengecek ulang obat yang
diberikan ke pasien.
3. Apoteker setidaknya bisa menyampaikan
pesan dengan baik menggunakan bahasa
yang mudah dipahami oleh pasien.
4. Penempatan obat yang memiliki LASA lebih
diberi jarak.