MENINGOENSEFALITIS TB

Oleh: Steven
Pembimbing: dr. Aris Catur Bintoro, Sp.S

TINJAUAN PUSTAKA
A.

DEFINISI
Meningitis tuberkulosa suatu penyakit
infeksi pada selaput otak (menings) oleh
bakteri tahan asam Mycobacterium
tuberculosis

B. ETIOLOGI & PATOLOGI

M.

tuberculosis bakteri aerob gram (+), bentuk

batang, uk. 0,4x3m, Dg Z.N. batang merah dg
latar biru, & dpt hidup intraseluler
Bakteri lipid, protein, polisakarida
Bakteri inhalasi hematogen mening &
permukaan otak makrofag tuberkel
imunitas tuberkel pecah bakteri msk ke c.
subarachnoid meningitis
Eksudat di basal sisterna hidrosefalus obstruktif
Arteritis infark
Eksudat +iflamasi menekan N.II, III, VI, VII,
VIII

C. FAKTOR RESIKO
Perpindahan

manusia epidemiologi TB

Malnutrisi
Alkoholik
DM
Penggunaan

KS jangka panjang

Keganasan
Trauma

kepala
Infeksi HIV

D. GAMBARAN KLINIK
& kesadaran
Anoreksia, nyeri kepala intermiten, BB ,
nyeri otot
Px: Rangsang meningeal (+), hemiparesis,
kerusakan N. III, IV, VI, VII, VIII, kesdrn
Funduskopi papil edema (+)
Sering disertai TB ditempat lain
Demam

Medical Research Council

Classification 1948 :
Penderita sadar, rangsang meningeal (+),
tidak ada kelainan fokal maupun hidrosefalus
2. Kesadaran makin menurun, dengan kelainan
neurologik fokal
3. Kesadaran stupor sampai koma, hemiplegia
atau paraplegi
1.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pemeriksaan darah
Lumbal Pungsi
Bromide Partition Tes
Tes antigen dalam darah dan LCS
Tes Tuberkulin
Pemeriksaan Radiologi
X foto thorak, CT Scan kepala, MRI,
arteriografi

 X-foto Thorak

limfadenopati hilus, infiltrat, fibronodular infiltrat/

cavitas, efusi pleura atau scar pleura
CT Scan kepala
penyangatan dr basal sisterna, tuberkuloma
intense nodular/ ring-enhanced masses,
hidrosefalus, infark, kalsifikasi, ensefalomalasia,
osteitis tulang tengkorak, & otomastoiditis
MRI
> sensitif dr CT Scan, tampak penyangatan dr
basal leptomening pd T1 dg kontras
Arteriografi
ketahui penyempitan dan oklusi

F. DIAGNOSA BANDING
Ensefalitis virus
2. Meningitis bakterial dg peobatan tdk
adekuat
3. Meningitis jamur
4. Kelainan inflamasi yg menghasilkan
gangguan neurologi progresif
1.

Gambaran LCS :
LCS

M. Bakterial

M. TB

M. Viral

Tekanan

N/

Ensefalitis
viral
N/

Warna

Keruh/purulen

Jernih

Jernih

Sel

PMN > MN

Jernih/xantokro
m
MN > PMN

MN > PMN

Protein

MN >
PMN
N/

Glukosa

Klorida

Pengecatan
gram
Kultur

Antigen

G. DIAGNOSIS
Gejala klinis, adanya TB ditempat lain,
pemeriksaan LCS
H. TERAPI
2 bulan pertama diberi INH+ piridoksin,
Rifampicin, Pirazinamid
6 bulan berikutnya diberi INH & Rifampicin
Ethambutol, cycloserine, streptomisin,
kanamisin, ciprohexacin, ethionamide
Kortikosteroid

I. KOMPLIKASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Arteritis
Hidrosefalus
Edema
Kejang
Defisit fokal motorik, ggn kognitif dan fs
intelektual
hipopituarism

J. PROGNOSIS
Angka

kematian MTB 10 20%

Jelek bayi, orang tua, malnutrisi, HIV,
penyakit kronik lain
Keluaran stadium dan cepat Tx

I. IDENTITAS
Nama :
Umur
:
Agama :
Alamat :
Pekerjaan
Masuk RS
Ruangan :
No. CM :

Tn. S
47 Tahun
Islam
Prigi Kalikondang Demak
:
Tani
:
17 November 2004
B1 saraf
748185

III. DATA DASAR

Riwayat Penyakit Sekarang
- Keluhan Utama
: Kesadaran menurun
- Onset
: 6 hari yang lalu
- Lokasi
: intrakranial
- Kronologis
:
2 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita
mengeluh panas hilang timbul, sakit kepala (+),
batuk (+).
+ 6 hari sebelum masuk rumah sakit penderita
mulai tidak sadar seperti mengantuk namun masih
bisa diajak berbicara. Panas (+), sakit kepala (+).

 4 hari sebelum masuk rumah sakit

kesadaran penderita semakin menurun, sulit
diajak berbicara. Panas (+), sakit kepala (+),
kejang (+). Oleh keluarga dibawa berobat ke
RS NU. Penderita dirawat selama 3 hari,
karena kesadaran penderita semakin turun
(ngorok), keluarga memutuskan pulang
paksa dan dibawa ke RSDK.
- Kualitas
: dg rangsang nyeri masih
dapat membuka mata
- Kuantitas
: ADL dibantu keluarga .
- Faktor yang memperberat :
- Faktor yang memperingan :
- Gejala penyerta
: muntah, kejang

Riwayat Penyakit Dahulu

- Belum pernah sakit seperti ini
- Riwayat batuk lama (+) sejak 2 tahun yang lalu, telah
berobat dikatakan sakit paru dan perlu pengobatan
lama tapi tidak minum obat tidak teratur.
- Riwayat hipertensi dan kencing manis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
- Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
- Tidak ada keluarga yang batuk lama.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita seorang buruh tani dengan seorang istri
dan seorang anak berumur 5 tahun. Biaya
pengobatan ditanggung GAKIN
Kesan : kurang

1. Status presens
:
Keadaan umum
: GCS = E2M4V2
Tanda Vital
: T : 120/60 mmHg N : 128 x/mnt
t : 39O C
RR : 32 x/ mnt
Kepala : bentuk mesosefal, turgor dahi cukup
Mata
: pupil isokor 2,5/2,5 mm, RC (+/+)
THT
: dbn
Hidung : dbn
Dada :
Cor : dbn, HR: 128x/mnt
Pulmo: SD: vesikuler, ST: RBK lap. paru ka-ki
Abdomen & Ekstremitas: dbn

2.
3.
-

Status Psikikus : sulit dinilai

Status Neurologikus :
Kepala : mesosoefal
Leher : Kaku kuduk
: (+)
Nervus Kranialis : sulit dinilai
Anggota gerak
Motorik
Superior
Inferior
Gerakan
:
/
Kekuatan:
sulit dinilai
Tonus :
N/N
N/N
Trofi :
eutrofi
eutrofi
RF
:
/
/
:
-/-/Klonus :
-/-

RP

Sensibiltas : sulit dinilai

Vegetatif
: terpasang kateter
Rangsang meningeal:
Brudzinski 1 :
+
Brudzinski 2 : +
Brudzinski 3 :
Brudzinski 4 : Laseq sign :
+
Tremor :
Athetosis :
Miokloni :
Khorea
:
Koordinasi,
dilakukan

gait

&

keseimbangan

tidak

Hasil Laboratorium tgl 17 November 2004 :

Hb
: 14,1 gr%
Ht
: 40,3
Eritrosit : 4,73 juta/mmk Lekosit: 21.300 /mmk
Trombosit: 300.000 /mmk
GDS
: 140 mg/dl
Ureum : 18 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
Na : 120 mmol/L
K
: 4,5 mmol/L
Cl : 88 mmol/L
EKG : sinus takikardi

IV. RINGKASAN
Seorang laki-laki, 35 thn dg kesadaran menurun.
2 mgg panas hilang timbul, sakit kepala (+), batuk (+).
+ 6 hari SMRS kesadaran menurun (mengantuk), panas
(+), sakit kepala (+).
4 hari SMRS sulit diajak berbicara, panas (+), sakit
kepala (+), kejang (+). Dibawa berobat ke RS NU, dirawat
selama 3 hari, karena kesadaran penderita semakin turun
(ngorok), keluarga memutuskan pulang paksa dan dibawa
ke RSDK.
RPD: Riwayat batuk lama (+) sejak 2 tahun yang lalu, telah
berobat dikatakan sakit paru dan perlu pengobatan lama
tapi tidak minum obat tidak teratur.

Pada pemeriksaan didapatkan :

Kesadaran : GCS : = E2M4V2 : 8
Tanda vital : TD : 120/60 mmHg, N : 128 x /mnt
RR : 32x/mnt
T : 39O C
Paru
: rokhi basah diseluruh lapangan paru
Leher
: Kaku kuduk (+)
Nn. cranial
: sulit dinilai
Anggota gerak
Motorik Superior
Inferior
Gerakan :
/
/
Kekuatan
:
sulit dinilai
R Fisiologis :
/
/

Sensibiltas : sulit dinilai

Vegetatif : terpasang kateter
Rangsang meningeal:
Brudzinski 1 : +
Brudzinski 2 : +
Laseq sign
: +
Pemeriksaan penunjang :
Na: 120 mmol/L Lekosit: 21.300 /mmk
EKG : sinus takikardi

V. DIAGNOSIS
1.Diagnosis klinis :

Kesaaadaran menurun
Demam
Rangsang meningeal (+)
Diagnosis topis : Meningeal + ensefalon
Diagnosis etiologi :Meningoensefalitis
DD: TB
bakterial
2.
Hiponatremi

VI. RENCANA AWAL

1. Meningoensefalitis DD: TB, bakterial
Dx : Darah, GD I / II, hitung jenis, LED, x foto
thorak AP, tes mantoux, sputum BTA, CT
Scan kepala,
LP, konsul mata, konsul
PD, konsul gisi, konsul
fisioterapi.
Tx : - O2
3l/mnt
- Infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt
- Ceftriaxon 1 x 2 gr (iv)
- Metronidazol drip 3 x 500 mg
- Gentamisin
2 x 80 mg (iv)
- Dexametason 4 x I amp (iv) (tapp off)
- Ranitidin
2 x 1 ampul (iv)
- INH
1 x 300 mg

- Rifampisin 1 x 450 mg
- PZA 1 x 1,5 gr
- Ethambutol 1 x 1 gr
- B6
1 x 1 tab
- Fenitoin
1 x 200 mg
- Parasetamol
3 x 500 mg PO (k/p)
Mx : Tanda vital, defisit neurologis
Ex : Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang infeksi di otak
dan
kemungkinan besar akan
memburuk.

2. Hiponatreni
Dx : Rx : Konsul penyakit dalam, Infus
NaCl 0,9% 30tts/mnt,
NaCl 3 x 500 mg
Mx : kadar natrium
Ex
: Menjelaskan bahwa kadar
natrium yang rendah akan
memperberat keadaan pasien

VII. CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 18/11/04
1. Meningoensefalitis DD: TB, bakterial
S :
O : GCS : E2M4V2 : 8
T
: 130/90 mmHg N : 80 x / mnt
RR
: 20 x / mnt
t : 38,5O C
Hasil Lab :
Hitung jenis E/B/St/Sg/L/M : 1/0/3/90/2/2
LED 1jam
: 67 mm
LED 2jam : 91 mm
Kalium : 4,2 mmol/L Na : 113 mmol/L
GD I
: 133 mg/dl Cl : 88 mmol/L
GD II
: 140 mg/dl Ca : 2,03 mmol/L
Kolesterol
: 124 mg/dl TG : 57 mg/dl

LCS: tidak berwarna agak keruh Glukosa : 23 mg/dl

Protein : 35,6 mg/dl
Klorida : 710 mg%
Sel lekosit : PMN: 158 mmk MN: 146 mmk
Sel eritrosit : 0
Epitel : 0
Hasil konsul mata: gambaran fundus saat ini tidak
didapatkan papil edema
Hasil konsul gisi : diet sonde TKTP 2100 kal
protein 70gr/hari diberikan 6x350cc
A : tetap
P : Dx
: X foto thorak AP, CT Scan kepala
Rx
: tetap + CaCO3 3 x 1 tab
Mx
: tetap

2. Hiponatremi
S :O : Hasil konsul penyakit dalam:
Hiponatremi dd: absolut, relatif
Saran: lab. Na urine 24 jam,
albumin, BGA, sementara NaCl
3%1flabot 20 tts/mt, balance cairan
P :
Rx : Infus 1 kolf NaCl 3% 20tt/mnt per
hari, NaCl 3 x 500 mg
Mx : kadar natrium

Tanggal 19/11/04
1. Meningoensefalitis DD: TB, bakterial
S :
O : GCS : E2M4V2 : 8
T
: 110/80 mmHg N : 100 x / mnt
RR
: 20 x / mnt
t : 38,5O C
Hasil X foto thorax: Cor : tidak membesar
Pulmo : KP dupleks aktif
Hasil Ct Scan kepala: Infark non hemoragik pada
daerah ganglia basalis kanan
Tes mantoux : + ,
BTA 1 : A
: meningoensefalitis TB
P
: tetap

2. Hiponatremi
S :O : Albumin: 2,2 gr/dl Hasil BGA: pH:
7,346 pCO2: 49,4mmHg pO2: 110
mmHg
HCO3 : 26,8 mmol/L
Saran PD: Koreksi albumin25% 100cc: 2 btl
O2 kanul 4 l/mnt
P : tetap
3. Hipoalbumin
S: O
:P
: Dx:: Rx : iv albumin 25% 100cc: 2 botol
Mx: albumin darah

Tanggal 20/11/04
1. Meningoensefalitis TB
S :
O : GCS : E2M4V2 : 8
T
: 100/60 mmHg N : 100 x / mnt
RR
: 24 x / mnt
t : 37,5O C
Hasil Lab : BTA 2: A
: tetap
P
: Dx : Rx, Mx
: tetap
2. Hiponatremi
S,O,P : tetap
3. Hipoalbumin
S,O,P tetap

Tanggal 21/11/04
1. Meningoensefalitis TB
S :
O : GCS : E2M4V2 : 8
T
: 100/60 mmHg N : 100 x / mnt
RR
: 24 x / mnt
t : 37,5O C
Hasil konsul PRU : alih baring, positioning,
exercise pasif
A
: tetap
P
: Dx
: Rx,Mx : tetap
2. Hiponatremi
S,O,P : tetap
3. Hipoalbumin
S,O,P
: tetap

Tanggal 25/11/04
1. Meningoensefalitis TB
S :
O : GCS : E2M4V2 : 8
T
: 130/90 mmHg N : 80 x / mnt
RR
: 20 x / mnt
t : 36,5O C
Hasil Lab :
Hb : 13 gr% Lekosit
: 15.400/mmk
Ht : 38,2 % Eritrosit
: 4,45 juta/mmk
LED 1 jam
: 34 mm
LED 2 jam : 75 mm
Trombosit
: 267.000 /mmk Ureum: 33 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
K
: 4,2 mmol/L
Na
: 120 mmol/L Cl
: 82 mmol/L

GDS
: 107 mg/dl Calsium
: 2,1 mmol/L
Kolesterol
: 200 mg/dl Trigliserid : 120 mg/dl
Asam urat
: 4,7 mg/dl
SGPT : 31 U/I
SGOT
: 16 U/I
LCS: tidak berwarna jernih Glukosa : 76 mg/dl
Protein: 26,4 mg/dl
Klorida : 391 mg%
Sel lekosit: PMN: 16 mmk MN : 83 mmk
Sel eritrosit
:0
Epitel: 0
Hasil kultur darah: tidak ada pertumbuhan kuman
A : tetap

P:
Dx
: Rx
: - O2
3l/mnt, Infus NaCl 0,9%
tts/mnt
- Ceftriaxon 1 x 2 gr (iv)
- Metronidazol drip 3 x 500 mg
- Gentamisin 2 x 80 mg (iv)
- Dexametason
2 x I amp (iv) (tapp off)
- Pirasetam 2 x 2400mg
- Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
- Sulkrafat 3 x 15cc
- INH 1 x 300 mg
- Rifampisin 1 x 450 mg
- PZA 1 x 1,5 gr

20

- Ethambutol
1 x 1 gr
- B6
1 x 1 tab
- Fenitoin1 x 200 mg
- Parasetamol 3 x 500 mg PO (k/p)
Mx
: tetap
2. Hiponatremi
S :O : Na : 120 mmol/L
P :
Rx : tetap Mx : kadar natrium
3. Hipoalbumin
S:
O : albumin: 2,9 gr/dl
globulin : 3,4 gr/dl
P : Rx : diet tinggi protein (putih telur)
Mx : kadar albumin

Tanggal 2/12/04
1. Meningoensefalitis TB
S :
O : GCS : E2M4V2 : 15
T
: 130/90 mmHg N : 80 x / mnt
RR
: 20 x / mnt
t : 36,5O C
Hasil Lab :
Hb : 13 gr% Lekosit
: 9.180/mmk
Ht : 35,2 % Eritrosit
: 4,04 juta/mmk
LED 1 jam
: 65 mm
LED 2 jam : 95 mm
E/B/St/Sg/L/M: 1/0/1/86/10 Asam urat: 4,7 mg/dl
Trombosit
: 190.000 /mmk Ureum: 15 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl K
: 3,5 mmol/L
Na : 130
mmol/L Cl
: 94 mmol/L
GDS
: 128 mg/dl Ca : 2,1 mmol

LCS: tidak berwarna jernih Glukosa

: 66 mg/dl
Protein: 24 mg/dl
Klorida
: 407 mg%
Sel lekosit
: PMN: 0 mmk MN : 0 mmk
Sel eritrosit
: 0 Epitel: 0
A : tetap
P : Dx : Rx : - O2 3 l/mnt Infus NaCl 0,9%20 tts/mnt
- Dexametason 4x2 tab (tappering off)
- Pirasetam 2 x 2400mg
- Sulkrafat
3 x 15cc
- INH 1 x 300 mg
- Rifampisin 1 x 450 mg
- PZA 1 x 1,5 gr
- Ethambutol 1 x 1 gr, B61 x 1 tab

- Fenitoin 1 x 200 mg
- Parasetamol 3 x 500 mg PO (k/p)
Mx
: tetap
2. Hiponatremi
S: O: Na : 130 mmol/L
P :Rx : Infus Nacl 3% stop, NaCl 3 x 500mg
Mx
: kadar natrium
3. Hipoalbumin
S :
O : albumin: 3 gr/dl globulin : 3,5 gr/dl
P : Rx : diet tinggi protein (putih telur)
Mx : kadar albumin

Tanggal 8/12/04
1. Meningoensefalitis TB
S,O,A,P : tetap
2. Hiponatremi
S :O : GDS : 128 mg/dl
Ureum : 15 mg/dl
Creatinin
: 0,6 mg/dl K : 3,5 mmol/L
Na
: 124 mmol/L Cl : 94 mmol/L
Calsium
: 2,1 mmol/L
P : Rx : Infus 1 kolf Nacl 3% 20 tts/mnt per hari ,
NaCl 3 x 500mg
Mx
: kadar natrium
3. Hipoalbumin
S,O,P
: tetap

Tanggal 15/12/04
1. Meningoensefalitis TB
S,O,A,P : tetap
2. Hiponatremi
S
:O
: GDS: 76 mg/dl
Ureum : 23 mg/dl
Creatinin: 0,62 mg/dl
Kalium : 4 mmol/L
Na
: 127 mmol/L Cl : 79 mmol/L
Calsium : 2,1 mmol/L
P : Rx: Infus 1 kolf Nacl 3%20 tts/mnt per hari
,
NaCl 3 x 500mg
Mx: kadar natrium
3. Hipoalbumin
S,O,P
: tetap

Tanggal 22/12/04
1. Meningoensefalitis TB
S,O,A,P : tatap
2. Hiponatremi
S :O : GDS: 128 mg/dl Ureum
: 15 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
Kalium: 3,5 mmol/L Na
mmol/L Chlorida
: 94 mmol/L
Calsium : 2,1 mmol/L
P : tetap
3. Hipoalbumin
S :
O : Albumin: 2,5 gr/dl
Globulin 3,5 gr/dl
P : Rx: iv. Albumin 25% 100cc 2 botol, diet TP
Mx: kadar albumin

: 124

Tanggal 23/12/04
1. Meningoensefalitis
SOAP : tetap
2. Hiponatremi
SOAP : tetap
3. Hipoalbumin
S :
O : Albumin: 3 gr/dl
Globulin 3,8 gr/dl
P : Rx: diet tinggi protein (putih telur)
Mx: kadar albumin

Tanggal 28/12/04
1. Meningoensefalitis TB
S,O,A,P : tetap2. Hiponatremi
S :O : GDS
: 130 mg/dl
Ureum : 15 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
Kalium: 3,5 mmol/L
Na : 124 mmol/L Chlorida: 94 mmol/L
Calsium : 2,1 mmol/L
P :
Rx : NaCl 3 x 500mg
Mx : kadar natrium
3. Hipoalbumin
S,O,P
: tetap

Tanggal 4/1/05
1. Meningoensefalitis TB
S :
O : GCS : E2M4V3 : 9
T
: 110/80 mmHg N : 84 x / mnt
RR
: 20 x / mnt
t : 36,5O C
Lab: Hb
: 13,2 gr% Lekosit
: 8.000/mmk
Ht : 35,2 % Eritrosit
: 4 juta/mmk
LED 1 jam
: 30 mm
LED 2 jam : 75 mm
Trombosit
: 250.000 /mmk Ureum: 24 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl K
: 4 mmol/L
Na : 132 mmol/L
Cl
: 79 mmol/L
GDS
: 128 mg/dl Ca : 2,1 mmol/L
A,P
: tetap

2. Hiponatremi
S :O : Na
: 132 mmol/L
P : Rx., Mx : tetap
3. Hipoalbumin
S :
O : Albumin: 2,9 gr/dl Globulin 3 gr/dl
P : Rx: diet tinggi protein (putih telur)
Mx: kadar albumin
Pasien pindah rawat ke RSU Demak

II. DAFTAR MASALAH

N
o

MASALAH AKTIF

MASALAH
PASIF

TGL

1.

Kesadaran menurun

17/11/
04

2.

Demam

17/11/
04

3.

1,2 Meningoensefalitis DD.TB

Bakterial

17/11/
04

4.

1,2,3 Meningoensefalitis TB

19/11/
04

5.

Hiponatremi

17/11/
04

6.

Hipoalbumin

19/11/
04

TG
L

20/
11/
04

18/11/04
19/11/04
20/11/04

LP,
La
b
dar
LP,
ah
La
&
b
LC
dar
Lab S
ah
darah,
&
pasien
LC
peinda
h S
rawat
ke
RSU

17/11/04

Kon
sul
PRU

n
menurun,
LP, Px
Lab demam,
darah &riw.
LCS,Kejang,
konsulPx lab,
X foto
mata, EKG
thorak,
gisi,
Ct
PD,
Scan
Lab.
kepala,
Darah,
tes
mantou
x, BTA BTA
1
2

BAGAN ALUR
21/11/04
25/11/04 02/12/04 04/01/05

Contrast-enhanced CT scan in a
patient with tuberculosis
meningitis demonstrates marked
enhancement in the basal cistern
and meninges, with dilatation of
the ventricles.

Extensive right basal ganglia and

internal capsule infarcts after the
appearance of vasculitis in the
thalamoperforating arteries in a
child treated for tuberculosis
meningitis.

T1-weighted gadolinium enhanced MRI in a patient

with Multiple enhancing
tubercu lomas in both
cerebellar hemispheres.

T2-weighted MRI of a biopsyproven,

right
parietal
tuberculoma. Note the lowsignal-intensity rim of the
lesion and the surrounding
hyperintense vasogenic edema.