SURAT PERMOHONAM

CALON RESPONDEN

Kepada
Yth
Calon Responden
Di
Tempat.

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan Universitas Borobudur
Nama : Busran Uniyadin
Nim : 12201040

Saat ini sedang mengadakan penelitian dengan Judul: “Hubungan Antara

Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan
Ibu di Rumah Sakit Ummi Bogor
Adapun dari tujuan ini adalah untuk mengetahui Pengaruh Lama
Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah Dengan Tingkat Kecemasan Ibu
Penelitian ini tidak berbahaya dan tidak merugikan anak dan ibu anak
sebagai reponden. Kerahasian semua informasi yang telah diberikan akan
dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian saja. Jika anak
dan ibu tidak bersedia menjadi responden, maka diperbolehkan untuk
tidak ikut berpartisipasi dalam penelitian ini dan apabila selama
pengambilan data terdapat hal-hal yang tidak diinginkan, maka anak dan
ibu berhak mengundurkan diri. Apabila ibu menyetujuinya, maka kami
mohon kesediaanya untuk menandatangani lembar persetujuan untuk
pelaksanaaan penelitian ini. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.
Hormat

(Busran uniyadin)
 LEMBARA PERSETUJUAN SEBAGAI
RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian ini dalam keadaan sadar, jujur,
dan tidak ada paksaan dalam mengisi penelitian dari :

Peneliti : Busran Uniyadin

NIM : 12201040

Asal : Mahasiswa Universitas Borobudur

Judul : Hubungan Antara Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah

Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Di Rumah Sakit Ummi Bogor

Setelah membaca informasi tentang penelitian yang akan dilakukan, tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun saya bersedia menjadi responden penelitian. Saya
mengetahui tidak ada risiko yang membahayakan dalam penelitian ini, jaminan
kerahasiaan data akan dijaga dan saya memahami manfaat penelitian ini bagi
pelayanan keperawatan. Demikian pernyataan ini saya buat, semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, Maret 2022

Peneliti Responden

(Busran uniyadin ) (………………)

 LEMBAR KUESIONER MODIFIKASI

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

Judul : Hubungan Antara Lama Hospitalisasi Pasien Anak Usia Sekolah

Dengan Tingkat Kecemasan Ibu Di Rumah Sakit Ummi Bogor

Nomor Responden :

Nama Responden :

Tanggal Pemeriksaan :

Skor : Total Skor :

1 = Tidak Pernah 14 – 20 = Kecemasan Ringan
2 = Kadang-kadang 21 – 30 = Kecemasan Sedang
3 = Sering 31 – 44 = Kecemasan Berat
4 = Selalu 45 – 56 = Kecemasan Berat Sekali

Berilah tanda (√) pertanyaan dibawah ini :

No Peryataan Tidak Kadang- Serin Selalu

pernah kadang g
1 Saya merasa cemas
2 Saya tak bisa istirahat dengan
tenang
3 Saya takut ditinggal sendiri
 4 Saya susah tidur
5 Saya sulit konsentrasi
6 Saya merasa sedih
7 Saya sering merasa Sakit dan
nyeri di otot-otot
8 Saya merasa lemah
9 Saya sering merasa lesu/lemas
10 Saya merasa nafas pendek/sesak
11 Saya mual - muntah
12 Saya sering buang air kecil
13 Saya mudah Pusing dan Sakit
Kepala
14 Saya merasa gelisah

Skor Total =