Pemberitahuan Persetujuan

(I nform Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan sesungguhnya setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Dengan
menandatangani lembar ini, saya bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam
penelitian yang dilakukan oleh Dokter Muda Universitas Muhammadiyah Yogyakarta yang
bertugas di Puskesmas Sedayu 1 dengan judul penelitian Hubungan Status Paritas dengan
Tingkat Pengetahuan Wanita Usia Reproduktif tentang Tanda Bahaya Bayi Baru Lahir di
Wilayah Kerja Puskesmas Sedayu 1.
Saya telah menerima penjelasan dan saya akan bertanya segala sesuatu hal yang terkait
dengan penelitian ini, seandainya saya tidak mengetahui saya akan bertanya. Tujuan dalam
penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan status paritas dengan tingkat pengetahuan
wanita usia reproduktif tentang tanda bahaya bayi baru lahir di wilayah kerja Puskesmas Sedayu
1.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan atau berakibat negatif untuk saya
dan keluarga saya sehingga jawaban yang saya berikan bila diwawancarai atau dalam pengisian
formulir adalah yang sebenar-benarnya.
Dengan demikian saya bersedia menjadi responden dalam penelitian ini.

Yogyakarta, ...September 2014
Responden Hormat Kami


(.................................) (Dokter Muda UMY)