LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Norhayanie Agustina

NIM : 2022055292

Adalah mahasiswa program studi Sarjana Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Husada Jombang yang akan melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan Pengetahuan

Dan Sikap Remaja Tentang Kesehatan Reproduksi Di Smp Negeri 2 Kertak Hanyar Tahun

2023”. Dengan ini saya sangat mengharapkan kesediaan anda untuk mengisi lembar

kuesioner. Jawaban yang Anda berikan dijamin kerahasiaannya dan hanya dipergunakan

sebagai penelitian. Atas perhatian dan partisipasi anda dalam membantu kelancaran penelitian

ini saya mengucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 2023

Norhayanie Agustina
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh

Norhayanie Agustina mahasiswa program studi Sarjana Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Husada Jombang, yang akan melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan

Pengetahuan Dan Sikap Remaja Tentang Kesehatan Reproduksi Di Smp Negeri 2 Kertak

Hanyar Tahun 2023”.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan

tidak dalam paksaan siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas

bantuan dan partisipasinya disampaikan terimakasih.

Banjarmasin, 2023

Responden

(…………….…….…)
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN SIKAP REMAJA TENTANG KESEHATAN

REPRODUKSI DI SMP NEGERI 2 KERTAK HANYAR TAHUN 2023

No. Responden (…….)

A. Identitas Responden

Nama :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Laki-Laki

Perempuan

B. Kuesioner Pengetahuan

Petunjuk : Berilah tanda centang () pada kolom yang tersedia sesuai jawaban bapak/ibu

anggap paling benar.

No. Pertanyaan Benar Salah

Keadaan yang sehat baik secara fisik, mental dan seksual

1
disebut juga dengan kesehaan organ reproduksi
Menstruasi, mimpi basah, perubahan suara (pada laki-laki),
2 pembesaran payudara (pada perempuan), dan pinggul lebih
besar adalah ciri- ciri pubertas
Vagina berfungsi sebagai saluran untuk mengeluarkan urin (air
3
kencing)

4 Fungsi dari testis adalah menghasilkan cairan sperma

Menstruasi adalah pengeluaran darah yang diakibatkan
5
karena suatu penyakit
6 Aborsi adalah suatu tindakan pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup diluar kandungan
 7 Pergauan bebas pada remaja akan mengakibatkan kehamilan
tidak diinginkan dan juga kematian
8 Kehamilan yang terjadi diusia muda tidak berbahaya
9 Penyakit Menular Seksual (PMS) adalah penyakit yang
ditularka melalui hubungan seksual yang tidak aman
10 Akibat yang ditimbulkan dari seseorang yang menderita
penyakit menular seksual seperti HIV/AIDS adalah
penurunan daya tahan tubuh secara terus menerus sehinga
dapat menyebabkan kematian

C. Kuesioner Sikap
Petunjuk : Berilah tanda centang () pada kolom yang tersedia sesuai jawaban bapak/ibu
anggap paling benar.
Keterangan pilihan jawaban :
1. TS = Tidak Setuju
2. KS = Kurang Setuju
3. S = Setuju
4. SS = Sangat Setuju

Jawaban
No. Pertanyaan
SS S KS TS
Masa remaja adalah masa yang harus dilalui
1 sebebas-bebasnya karena masa remaja tidak
mungkin terulang lagi?
Pendidikan tentang seksual dan kesehatan
2
reproduksi di sekolah sangat di perlukan
Pendidikan seks perlu diberikan pada remaja
3 putri karena nantinya mereka akan hamil dan
melahirkan
Informasi tentang seks dan kesehatan reproduksi
tidak penting bagi remaja karena menjelaskan
4
perubahanperubahan baik secara fisik maupun
anatomi
Jika ada program tentang kesehatan reproduksi,
5
anda akan mengikuti kegiatan tersebut?
 Perawatan organ reproduksi sangat penting agar
6
tidak tetjadinya infeksi pada alat kelamin

Membicarakan tentang kesehatan reproduksi

7
adalah hal yang tabu
Memperkenalkan alat kontrasepsi pada remaja
8 berarti mengijinkan remaja untuk melakukan
seks bebas?
Merokok, mabuk-mabukan, menyalagunakan
9
narkoba adalah gaya hidup remaja yang gaul?
Bertanya/berkonsultasi dengan teman sebaya
10 merupakan tindakan yang tepat dalam
mengatasi masalah kesehatan reproduksi?