SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA SENDIRI

Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : dr. Ainal Fadly……………………………………..

Pekerjaan : Swasta……….……………………………………..

Alamat : Jl Kaliurang km 7,3 Kayen III Gg. Menur II/45A RT 7

RW 45 Condongcatur Depok Sleman DIY

……………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Universitas
Sebelas Maret sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( …………………….. )

1
2