SURAT PERNYATAAN

BEBAS PINJAM BUKU DAN ALAT LABORATORIUM

DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………………………..…………………………

NIM : ………………………………………..…………………………

Program Studi : Magister ……………………………..…………………………

Menyatakan bahwa saya tidak mempunyai tanggungan pinjaman buku perpustakaan

dan alat laboratorium di lingkungan Universitas Gadjah Mada.

Demikian surat pernyataan dibuat untuk memenuhi persyaratan wisuda Program

Pascasarjana Universitas Gadjah Mada, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Yogyakarta, ………………………...
Yang menyatakan

Meterai
Rp. 6000

……………………………………....