SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DAN KEABSAHAN DATA/DOKUMEN

PENERIMAAN MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………………

Nomor Pendaftaran : …………………………………………………………………………

Gelombang : ………………… Tahun ………………………………………………

Pilihan Program Studi : 1. ………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa data dan dokumen yang saya unggah untuk keperluan

Pendaftaran Mahasiswa Baru di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta ini adalah benar dan sesuai

dengan aslinya yang sah. Apabila di kemudian hari ternyata data/dokumen yang diunggah

tersebut tidak sesuai dengan aslinya atau tidak sah, maka saya bersedia menerima sanksi dan

dibatalkan menjadi mahasiswa di Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

……………………………………, …………………………….. 20…

Yang menyatakan

Materai Rp 6000

(…………………………………)