Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN KEPADA RESPONDEN

Kepada Yth
Calon responden penelitian
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Diyan Pratama sari
NIM : 2107035
Adalah mahasiswa Program Studi S-I Keperawatan Universitas Karya Husada
Semarang, yang akan melakukan penelitian bertujuan untuk mengetahui
“Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada Lansia Di Rumah
Sakit Banyumanik Semarang”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan bagi saudara sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang
diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila
saudara tidak bersedia menjadi responden maka tidak ada ancaman bagi saudara.
Jika saudara telah menjadi responden dan hal- hal yang memungkinkan untuk
mengundurkan diri, maka saudara diperbolehkan mengundurkan diri.
Apabila saudara bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, maka saya
mohon kesediaannya untuk menandatangani dan menjawab semua pertanyaan
sesuai petunjuk yang saya buat. Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi
responden saya ucapkan terima kasih.
Semarang, juli 2023
Peneliti

Diyan Pratama sari

 Lampiran 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn S
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunung Pati
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Tn.S

Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : Diabetes
Pemeriksa Tanggal : 2 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn B
Umur :60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tembalang
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)

Lampiran 5

Kuesioner MMSE
Nama pasien : Tn.B
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : pensiunan
Riwayat Penyakit. : Diabetes,Hipertensi,snh
Pemeriksa Tanggal : 2 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 5
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 4
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 1
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 22

Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny R
Umur :65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banyumanik
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny R
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit. : Hipertensi,
Pemeriksa Tanggal : 2 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 4
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn A
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ungaran
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Tn.A

Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Riwayat Penyakit. : hernia
Pemeriksa Tanggal :5 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny S
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Banyuanik
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny S
Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : SNH
Pemeriksa Tanggal : 5 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 2
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 1
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn k
Umur :60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunung pati
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Tn.k

Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : abses
Pemeriksa Tanggal : 5 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny R
Umur :65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banyumanik
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny R
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : SNH,Hipertensi
Pemeriksa Tanggal : 6 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 2
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 1
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 17
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny U
Umur :60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tembalang
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny U
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit. : DHF
Pemeriksa Tanggal : 6 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 4
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny N
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banyumanik
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny N
Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit. : hipertensi
Pemeriksa Tanggal : 6 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 4
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 20
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn A
Umur :66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Tembalang
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Tn.A

Umur : 66 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : hemoroid
Pemeriksa Tanggal : 8 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn k
Umur :60 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Gunung pati
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Tn.k

Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : snh
Pemeriksa Tanggal :8 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny N
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ungaran
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny N
Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit. : Diabetes
Pemeriksa Tanggal : 8 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 4
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 20
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Tn S
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : tembalang
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Tn.S

Umur : 62 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : supir
Riwayat Penyakit. : Diabetes,ulkus
Pemeriksa Tanggal : 10 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 3
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny N
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banyumanik
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny N
Umur : 62 Tahun
Pendidikan : sma
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit. : hipertensi
Pemeriksa Tanggal : 12 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 3
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 4
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 20
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny t
Umur :65 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Temanggung
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny T
Umur : 65 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : SNH,Hipertensi,diabetes
Pemeriksa Tanggal : 14 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 2
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 2
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 2
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 1
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 17
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan menjadi responden
penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program Studi SI Keperawatan
Universitas Karya Husada Semarang yang bernama Diyan Pratama Sari, dengan
judul penelitian “Pengaruh Terapi Reminiscence Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Di Rumah Sakit Banyumanik Semarang”
Nama (Initial) : Ny S
Umur :62 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Temalang
Saya mengerti dan memahami bahwa data yang dihasilkan merupakan rahasia dan
hanya digunakan untuk keperluan pengembangan ilmu keperawatan. Penelitian ini
tidak merugikan atau berdampak negatif bagi saya. Oleh karena itu saya
menyetujui menjadi responden penelitian ini tanpa ada unsur keterpaksaan

Semarang, Oktober 2021

..............................................
(Tanda tangan tanpa nama)
 Lampiran 5

Kuesioner MMSE

Nama pasien : Ny S
Umur : 62 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Buruh
Riwayat Penyakit. : SNH
Pemeriksa Tanggal : 13 Juli 2023
No Item Nilai Nilai
Maksimal
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal) hari apa? 5 2
2 Kita berada dimana? (negara), (provinsi), (kota), (lantai/kamar) 5 3
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (jeruk, uang, mawar) tiap benda 1 3 1
detik, pasien diminta mengulangi ketiga benda tadi. Nilai 1
untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 3 1
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau pasien diminta mengeja
terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya:UYAHW=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien diminta menyebutkan kembali 3 nama benda diatas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan 2 2
(pensil, arloji)
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata “tanpa kalau dan 1 1
atau tetapi”
8 Pasien diminta melakukan perintah “ambil kertas ini dengan 3 2
tangan kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “angkatlah 1 1
tangan kiri anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 1
11 Pasien diminta meniru gambar 1 1
Skor total 30 21
Pedoman Skor kognitif:

Nilai: 24-30 : normal

Nilai: 17-23 : gangguan kognitif ringan

Nilai 0-16 : gangguan kognitif berat

Alat bantu periksa

Siapkan kertas kosong pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan

gambar yang harus ditiru disalin.

Contoh:

Angkatlah tangan kiri anda,