MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

(Modifikasi FOLSTEIN)

Nama Pasien: ..................... ( Lk / Pr ) Umur: ............. Pendidikan: .................

Pekerjaan: .....................
Riwayat Penyakit: Stroke ( ) DM ( ) Hipertensi ( ) Peny. Jantung ( ) Penyakit
Lain..............................
Pemeriksa: ................................... Tgl: ..................................

Nilai
Item Test Nilai
Maks
1 ORIENTASI
5
Sekarang (tahun),( musim),(bulan),(tanggal), hari apa?
2 Kita berada di mana? (Negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/
5
kamar) ?
3 REGISTRASI
Sebutkan 3 buah nama benda yang tidak berkaitan ( jeruk, uang, mawar
) tiap benda disebut dalam 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama 3
benda tersebut. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
4 ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” (Nilai 5
diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya “UYAHW”
nilai = 2)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
3
Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas.
6 BAHASA
2
Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, arloji).
7 Pasien diminta mengulang kata-kata: “tanpa kalau dan atau tetapi”. 1
8 Pasien diminta melakukan perintah: “Ambil kertas ini dengan tangan
3
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri
1
anda”.
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat dengan spontan. 1
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini

JUMLAH 30

FK.UNTAR 2017
Kesimpulan:
Nilai 24 - 30 : normal
Nilai 17 - 23 : probable gangguan kognitif
Nilai 0 - 16 : definitif gangguan kognitif
Catatan: dalam membuat penilaian fungsi kognitif harus diperhatikan tingkat pendidikan dan usia responden

Alat bantu periksa: Siapkan kertas kosong, pinsil, arloji, tulisan yang harus dibaca dan gambar yang harus
ditiru / disalin.

Dikutip dari : Kolegium Psikiatrik Indonesia. Program Pendidikan Dokter Spesialis Psikiatri.
Modul psikiatri geriartri. Jakarta (Indonesia): Kolegium Psikiatri Indonesia; 2008.

Lembar Tugas :

FK.UNTAR 2017
 1. Pertanyaan nomor 10.

2. Pertanyaan nomor 11.

ANGKATLAH TANGAN KIRI ANDA

FK.UNTAR 2017
FK.UNTAR 2017