Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia (PERDOSRI)

ASESMEN FUNGSI LUHUR

Pemeriksaan Status Mini Mental

Pasien : Pemeriksa: Tanggal :

Maximum Skor

ORIENTASI

5 ( ) Sekarang : tahun berapa, musim apa, tanggal apa, hari berapa, bulan berapa ?

5 ( ) Dimana kita: negara, kota, rumah sakit ,lantai?

REGISTRASI

3 ( ) Sebutkan 3 objek : 1 detik untuk menyebutkan tiap objek.Lalu,minta pasien

mengulangi semua ketiga objek yang telah anda sebutkan. Berikan 1 angka untuk
setiap jawaban yang benar. Kemudian ulangi objek sampai menyebutkan semua
ketiga objek. Hitung percobaan dan rekam.

Percobaan :

ATENSI dan KALKULASI

5 ( ) Serial angka 7. 1 poin untuk setiap jawaban.Stop setelah 5 jawaban.Atau

menghitung mundur kebelakang.

MENGINGAT KEMBALI

3 ( ) Pasien disuruh mengulang 3 nama yang disebutkan pada tes registrasi.

Beri angka 1 untuk setiap jawaban yang benar.

BAHASA

2 ( ) Pasien diperlihatkan 2 benda, mis:pensil & arloji.

Berikan angka 1 untuk satu jawaban yang benar.

1 ( ) Ulangi kata-kata berikut: BUKAN, KALAU, DAN, ATAU, TETAPI.

Berikan angka 1 untuk jawaban yang benar.

Workshop Asesmen KFR - PERDOSRI Lampiran Asesmen Fungsi Luhur 1

3 ( ) Mengikuti 3 kali perintah.

Angka 1 untuk setiap pelaksanaan yang benar.

Mis: dengan jari telunjuk tangan kanan, tunjuk hidung- tunjuk telinga kiri atau

Ambil kertas ini dengan tangan kanan lipat  simpan di atas bantal.

1 ( ) Pemeriksa menulis ‘Tutup Mata’ pasien disuruh mengerjakan apa yang tertulis

Pasien disuruh menulis sebuah kalimat.

Beri angka 1 bila yang ditulis masuk akal, mempunyai subyek dan kata kerja.

1 ( ) Tulis kalimat

1 ( ) Pemeriksa membuat gambar sepasang segi lima yang saling memotong,

tiap sisi 2,5 cm. Jawaban benar apabila ada 10 sudut dan 2 sudut saling

memotong. Beri angka 1 bila pasien bila pasien dapat

menirukan dengan benar.

Total Skor :

Asses level dari kesadaran dengan kesinambungan

Sadar Drowsy Stupor Koma

Workshop Asesmen KFR - PERDOSRI Lampiran Asesmen Fungsi Luhur 2