Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Indonesia (PERDOSRI)

ASESMEN POLA JALAN

No MR :
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Fisik
A. Umum

B. Neuromuskuloskeletal
 Lingkup Gerak Sendi
 Kekuatan Otot

C. Kardiorespirasi

Pemeriksaan Penunjang:

 Pencitraan:

Workshop Asesmen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi - PERDOSRI 1

Pemeriksaan Khusus

 Pemeriksaan MMSE
Hasil:

 Pemeriksaan Pola jalan observasional

Head Shoulder-Arm Trunk Hip Knee Ankle

Heel Strike

Foot flat

Mid stance

Heel Off-
Push Off

Acceleration

Mid Swing

Deceleration

Workshop Asesmen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi - PERDOSRI 2

 Hasil:

 Pemeriksaan Rivermead Gait analysis

Hasil:

 Computerized Gait Analysis

Hasil:

Kesimpulan

Rekomendasi

..............,..............20...
Pemeriksa,

(Dr. ....................................)

Workshop Asesmen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi - PERDOSRI 3

Workshop Asesmen Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi - PERDOSRI 4