ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT INAP

PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :

PASIEN RAWAT INAP Tanggl Lahir :
No. RM :
1. Anamnesis : Auto Allo
Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

3. Penyakit Dahulu:

4. Riwayat Penyakit Keluarga (Penyakit keturunan ) :

5. Riwayat Kesehatan /Pengobatan/Perawatan Sebelumnya

Pernah dirawat : Ya,Kapan ……………………..Alasan dirawat:……………………..
Tidak
Alat Implant Yang Terpasang
Ya,Sebutkan :……………………
Tidak
6. Daftar Alergi Obat dan Reaksi Efek Samping Obat
Alergi Obat,Sebutkan:……………………………….Reaksi :………………………….
Alergi Makanan,Sebutkan :………………………….Reaksi :………………………….
Alergi Lainnya,Sebutkan:……………………………Reaksi :………………………….
Gelang Tanda Alergi dipasang
Tidak Ada Alergi
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tekanan Darah : / mmHg Nadi : x/menit

Kesadaran : Pernafasan : x/menit Suhu : °C

Saturasi Oksigen : % BB : Kg

 Kepala :
 Gigi dan Mulut :
 Leher :

 Jantung :
  Paru – paru :
 Abdoment :
 Urogenital :
 Ekstremitas :
a) Atas :
b) Bawah :

PEMERIKSAAN UMUM MATA

SEGMEN POSTERIOR
RFODS : + / -
FOD :
FOS :

PEMERIKSAAN FISIK SYARAF

A. STATUS INTERNIS

1. CRANIUM : ……………………4. LEHER : …………………………………………….

2.THORAX: ……………………… 5. ABDOMEN: ……………………………………….
3.EKSTREMITAS: …………………………………………………………..

B. STATUS PSIKIATRI
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
C. STATUS NEUROLOGIS
a. Kepala Pupil : Diameter ( / ) Isokor Anisokor
Refleks cahaya:
Refleks Kornea:
Nervus cranialis (I- XII ) :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
b. Leher :……………………………………… Kaku Kudu:………………………………………..
Meningeal Sign……………………………. Babinski I – IV :…………………………………...
Kernig Sign : ……………………………… Doll’s Eye phenomena : …………………………..
c. Vertebra:.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Ekstremitas
Gerak Kekuatan

Refleks Fisiologis Refleks Patologi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain, misal RO, EKG, dan penunjang lainnya)

 DIAGNOSA UTAMA  DIAGNOSA BANDING

TERAPI / RENCANA TINDAKAN

Yang Melakukan Pengkajian

Tanggal / Jam DPJP Tanda Tangan

(Nama Lengkap)