LEMBAR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

 Initial Assesment  Re-Evaluation  Discharge

Physiotherapist :

Hospital/ Clinic :

Date :

Anamneses and General Assessment

Name Pasien/klien: Date of birth:

Nama Keluarga: No Medical Record :

Alamat: Pekerjaan:

No. Telepon: Email:

Alasan fisioterapi/ perujukan : Tanggal Pemeriksaan:

Riwayat penyakit/ keluhan :

Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan umum:

- X-Ray Blood pressure:
- CT.Scan Respiratory Rate:
- MRI Cardiac Rhythm:
- EMG Temperature :
- EKG Anthropometry:
- EEG Nutrition State:
- Lab
dll

Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)
Asuhan Fisioterapi
Observasi: ( cara datang, atensi, emosi, motivasi, problem
solving, postur, pola gerak, kemampuan, ketidak
mampuan):

Mark the area of the body

which has problem.

Hipotesis: Berdasarkan penilaian observasi yang terkait dengan target/ tujuan terapi
1.
2.
3. dst

Body Structure/ Function: Activity: Participation:

Personal factors: Environmental factors:

Main problem: (berdasar analisis dari PT Diagnose : (menggambarkan disfungsi

penilaian ICF) diurut sesuai besarnya aktivitas dan pastisipasi atau fungsi, jelas +
kontribusi terhadap disfungsi struktur yang lesi/ injury + diagnosa medis

Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)
Goal Treatment: (Short term goal and Treatment Plan:
Long term goal) Misal: melatih kekuatan flexor neck, melatih
kekuatan abdominal muscle dll
Jangka pendek: meningkatkan fungsi
neck control, meningkatkan fungsi
tangan

Jangka panjang: berguling (sesuai

prognosa kasus)

Intevention: (tekhnik) Education and Home Program: (latihan

sederhana yang bisa diterapkan oleh pasien
dan keluarga)
1. Stimulasi eye hand coordination
2. Aproximasi flexor neck
3. Combination of isotonic Misal: latihan bangun tidur
abdominal muscle
4. dll

Evaluation : Place :
Date :
Pt’s Signature :

Perhimpunan Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatric Physiotherapy Association (IPPA)