Anda di halaman 1dari 4

Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)

Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI ANAK INDONESIA

 Penilaian Awal  Evaluasi Ulang  Discharge

Physical Therapist :
Rumah Sakit/ Klinik :

PEMERIKSAAN

IDENTITAS DIRI
Nama :
TTL:
No. RM :
Alamat : Pekerjaan/Pendidikan :
Dokter Perujuk : Tanggal Pemeriksaan :
HISTORY :

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :


 X-Ray :
 CT. Memindai
 MRI
 EMG
 EKG
 EEG
 Lab
 .....

1
Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)

PEMERIKSAAN UMUM
BB / TB :
Lingkar Kepala :
RR : Status Gizi :
HR :

Suhu :

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
INSPEKSI : Observasi (cara datang, atensi, emosi,
motivasi, problem solving, postur, pola gerak,
kemampuan, ketidakmampu) :

Menandai area tubuh yang


memiliki masalah

PALPASI :
- Pola Nafas :
- Gerak Nafas :
- Pengembangan Dada :
- Spasme :
- Tightnes :
- Weakness :
- Tonus Otot :
- Tonus Postural :

PFGD
Refleks Primitif :
- ATNR
- STNR
- Moro
- Protective reaction
- Parachute
- Babinski
- Gallant
- Grasping

2
Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)

Penataan/Fungsi Tubuh Aktivitas Partisipasi

Faktor dari Faktor lingkungan :


dalam :

Masalah Masalah asosiasi


utama

Diagnosa Fisioterapi

Tujuan jangka pendek dan jangka panjang

3
Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)

Rencana Terapi yang diberikan Program Terapi di Rumah

Evaluasi Tempat:
Tanggal:
Tanda Tangan PT :

Anda mungkin juga menyukai