Physical Therapist :
Rumah Sakit/ Klinik :
PEMERIKSAAN
IDENTITAS DIRI
Nama :
TTL:
No. RM :
Alamat : Pekerjaan/Pendidikan :
Dokter Perujuk : Tanggal Pemeriksaan :
HISTORY :
1
Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)
PEMERIKSAAN UMUM
BB / TB :
Lingkar Kepala :
RR : Status Gizi :
HR :
Suhu :
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
INSPEKSI : Observasi (cara datang, atensi, emosi,
motivasi, problem solving, postur, pola gerak,
kemampuan, ketidakmampu) :
PALPASI :
- Pola Nafas :
- Gerak Nafas :
- Pengembangan Dada :
- Spasme :
- Tightnes :
- Weakness :
- Tonus Otot :
- Tonus Postural :
PFGD
Refleks Primitif :
- ATNR
- STNR
- Moro
- Protective reaction
- Parachute
- Babinski
- Gallant
- Grasping
2
Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)
Diagnosa Fisioterapi
3
Majelis Fisioterapi Anak Indonesia (PFAI)
Indonesia Pediatrik Fisik Terapi Asosiasi (IPPTA)
Evaluasi Tempat:
Tanggal:
Tanda Tangan PT :