NAMA : SYOKUMAWENA, S.Kep, Ns, M.

Kes
NIDN : 4007147501
PS : D3 KEP PLG
PT : POLTEKKES KEMENKES
PALEMBANG
NAMA MK : KMB II
KODE MK : PD3.5.04
BOBOT SKS : 3 SKS (2 T, 1 P)
SEMESTER :4
MATERI : Pengkajian ggn kebutuhan istirahat dan
tidur akibat patologis sistem persarafan dan
integumen, anamnese, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan diagnostik
Referensi : Rudi H et all.,Keperawatan Medikal Bedah II,
Pustaka baru press.2019
MATERI :
Pengkajian gangguan kebutuhan istirahat dan tidur
akibat patologis sistem persarafan dan integumen
Anamnesa gangguan kebutuhan istirahat dan tidur
akibat patologis sistem persarafan dan integumen
Pemeriksaan fisik pada pasien gangguan kebutuhan
istirahat dan tidur akibat patologis sistem persarafan
dan integumen.
Pemeriksaan diagnostik pada pasien gangguan
kebutuhan istirahat dan tidur akibat patologis sistem
persarafan dan integumen.
2
Pengkajian neurologi difokuskan pada kemampuan
untuk menentukan beberapa poin gangguan
neurologis yaitu:
fungsi mental (fungsi luhur)
tingkat kesadaran   (GCS)
12 saraf kranial
mengukur kekuatan otot, refleks fisiologis dan
patologis pada pasien neurologi.  

3
A. PEMERIKSAAN FUNGSI MENTAL
Dengan pemeriksaan mini mental state examination
(MMSE)
Alat : selembar kertas kosong, pena
Yaang diperiksa :orientasi, memori, registrasi, recall,
kalkulasi, kemampuan bahasa, dan kemampuan
untuk menggambar poligon kompleks

4
1. ORIENTASI
Untuk orientasi waktu, tanyakan tanggal hari ini.
Minta pasien menyebutkan hari, tanggal, bulan,
tahun, dan musim.
 Berikan skor 1 untuk setiap jawaban benar.
Skor maksimal adalah 5.
Untuk orientasi tempat, tanyakan mengenai tempat
pasien berada saat ini (negara, provinsi, kota atau
kabupaten, rumah sakit, serta ruang atau lantai).
Berikan skor 1 untuk setiap jawaban benar.
Skor maksimal adalah 5

5
2. REGISTRASI
Beritahukan kepada pasien bahwa pemeriksa akan
menyebutkan 3 buah benda dan minta pasien untuk
mengingatnya.
Kemudian sebutkan 3 nama benda pelan-pelan
dengan jarak 1 detik.
Skor ditentukan berdasarkan jumlah benda yang bisa
disebutkan pada percobaan pertama.
Ulangi tahap ini sampai 6 kali, nilai apakah pasien
bisa menyebutkan ke tiga nama benda.
Beri skor 1 untuk setiap nama benda yang benar.

6
3. ATENSI DAN KALKULASI
Minta pasien untuk melakukan pengurangan mulai
dari 100 dikurangi 7, dan seterusnya sampai 5 kali
operasi pengurangan. Skor sesuai dengan jumlah
jawaban yang benar.
Bila pasien tidak mampu berhitung, minta pasien
mengeja dari belakang kata yang terdiri dari 5 huruf.
Misalnya RUMAH, dieja menjadi H-A-M-U-R.
Skor sesuai dengan jumlah huruf yang ditempatkan
secara benar

7
4. RECALL
Minta pasien mengulang kembali nama 3 benda yang
disebutkan pada saat pemeriksaan registrasi.

8
5. BAHASA
Minta pasien untuk menyebutkan dua nama benda
yang ditunjukkan, misalnya pensil dan arloji.
Berikan skor sesuai dengan jawaban yang benar.

9
6. PENGULANGAN
Minta pasien untuk mengulangi kalimat “tanpa kalau
dan atau tetapi”.
Berikan skor 1 bila pasien mampu mengulangi kalimat
dengan benar

10
7. PERINTAH 3 LANGKAH
Berikan secarik kertas pada pasien, kemudian
katakan, “Ambil kertas ini dengan tangan kanan, lipat
dua, dan letakkan di lantai”.
Berikan skor 1 untuk setiap tahapan yang benar.

11
8. MEMBACA
Siapkan selembar kertas yang tertulis perintah dalam
huruf besar “ANGKAT TANGAN KIRI ANDA”.
Minta pasien untuk membaca perintah dan
melakukannya.
Berikan skor 1 bila pasien mampu melakukan perintah
dengan benar.

12
9. MENULIS
Berikan selembar kertas kosong dan alat tulis,
kemudian minta pasien untuk menulis sebuah
kalimat.
Berikan skor 1 bila kalimat yang ditulis mengandung
subjek dan predikat

13
10. MENIRU GAMBAR SEGILIMA
Tunjukan gambar dua buah segilima yang saling
berpotongan, kemudian minta pasien untuk
menyalinnya. Skor 1 diberikan bila pasien bisa
menggambar 2 segilima dengan benar dan keduanya
saling berpotongan.

14
SKORING
Skor dihitung berdasarkan jawaban yang sebenarnya
dari pasien
Rentang skor MMSE adalah 0 – 30.
Skor kurang dari 24 mengindikasikan adanya hendaya
kognitif, misalnya ada delirium, amnesia, atau
dementia.

15
 Coma Scale)
EYE
4 membuka mata tanpa rangsangan (spontan)
3 membuka mata dg perintah suara
2 membuka mata ketika diberikan rangsangan nyeri
1 tidak membuka mata
VERBAL
5 Berbicara dg orientasi baik
4 Berbicara namun bingung, orientasi tdk sesuai
3 hanya mampu mengeluarkan kata bukan kalimat
2 Hanya suara bukan kata (mengerang)
1 tdk ada suara yg keluar

16
MOTORIC
6 Dapat bergerak mengikuti perintah
5 dapat melokalisir lokasi nyeri
4 Menarik menjauhi pusat nyeri
3 Fleksi abnormal ketika diberikan nyeri
2 Ekstensi abnormal ketika diberikan nyeri
1 Tidak ada pergerakan

17
SKOR
Dijumlahkan dari setiap komponen
Parah < 8
Sedang 9 – 12
Ringan 13 - 15

18
C. NERVUS
 NI (olfaktorius, penghidung)
 NII (optikus, lapang pandang dan ketajaman penglihatan)
 NIII (okulomotorius, reaksi pupil)
 NIV (trochlear, pergerakan mata)
 NV (trigeminal, sensasi fasial, otot mengunyah)
 NVI (abdusen, abduksi mata)
 NVII (facial, ekspresi muka)
 NVIII (akustikus, pendengar dan keseimbangan)
 NIX (glosso-pharyngeal, mengunyah, berbicara)
 NX (vagus, reflek menelan)
 XI (spinal accessory, pergerakan leher)
 XII (Hypoglossal, pergerakan dan kekuatan lidah) 

19
D. MENGUKUR KEKUATAN
OTOT
0 0 Tidak ada kontraksi saat dipalpasi /paralisis

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi

2 25 dengan bantuan/menyangga sendi

3 50 Gerakan yang normal melawan gravitasi tp tdk dpt melawan

tahanan

4 75 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan

melawan tahanan minimal (tdk terlalu berat)

Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal

5 100
melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh

20
E. SKALA NYERI
a. Cara menilai menggunakan Visual Analog
Scale (VAS)

Pasien diminta untuk menandai di titik mana tingkat

rasa sakit yang dialami.
Dimana ujung sebelah kiri ditandai sebagai tidak ada
rasa sakit dan ujung sebelah kanan merupakan rasa
paling sakit.

21
b. Numeric Rating Scale

Skala 0 berarti tidak ada nyeri sama sekali

Skala 1-3 berarti nyeri ringan (masih bisa ditahan,
tidak sampai mengganggu aktifitas)
Skala 4-6 berarti Nyeri Sedang (sudah mulai
mengganggu aktifitas)
Skala 7-10 berarti Nyeri Berat (sampai tidak bisa
melakukan aktifitas fisik secara mandiri)

22
Munculnya gangguan neurologis umumnya terjadi
sebagai akibat dari
rusaknya jaringan otak karena kurangnya aliran darah
otak
tertekannya jaringan otak
proses edema jaringan otak
munculnya peningkatan tekanan intracranial.

23
Tanda-tanda yang perlu diperhatikan untuk
mengenali dan memastikan peningkatan TIK adalah
TRIAS TIK:
muntah proyektil
nyeri kepala hebat
papil edema
Tanda lainnya dapat dilihat dari hasil CT scan dengan
melihat gambaran hiperden dan hipoden. 

24
Gambaran di atas dapat menunjukan adanya diagnosis
keperawatan kasus neurologi adalah
risiko perubahan perfusi jaringan serebral
kerusakan mobilitas fisik
gangguan pola nutrisi atau risiko aspirasi
gangguan komunikasi verbal

25
Masalah tersebut memerlukan identifikasi intervensi
yang tepat untuk membantu seperti
melakukan manajemen TIK
pemasangan NGT
melatih komunikasi
melatih ROM
melatih menelan.
Handicap atau disabilitas jangka panjang memerlukan
tindakan rehabilisasi di antaranya, rehabilitasi
fungsional, rehabilitasi berjalan, menelan, 

26
FOKUS PENGKAJIAN
Perubahan status mental dan kognitif dan tingkat
kesadaran yaitu
Orientasi
penurunan kesadaran
tingkat kesadaran GCS
tanda-tanda vital yang tidak stabil
gambaran CT scan
dapat menjadi penguat pernyataan data tentang
 munculnya diagnosa gangguan perfusi cerebral.
Tanda-tanda fraktur basis kranial: rhinorea, otorea,
racoon eyes, dll.
27
Gejala ini dapat terjadi pada kasus
cedera kepala
Stroke
meningitis
tumor otak 

28
Hasil pengkajian lain adalah
gangguan saraf kranial seperti gangguan saraf 10, saraf 9
dan saraf 12 akan memberikan dukungan kuat terhadap
gangguan menelan.  
Wajah tidak simetris, pelo, gangguan bahasa seperti
tidak mampu mengungkap dan mengerti kata,
gangguan saraf kranial  7, 10, dan 12 sebagai tanda
munculnya gangguan komunikasi verbal.

29
Perubahan motorik:
gaya berjalan
Keseimbangan
Koordinasi
Hemiparese
gangguan reflex menjadi penciri dari terjadinya
gangguan mobilisasi.
Masalah ini paling sering terjadi pada stroke dan cedera
medula spinalis.

30
Gangguan 12 saraf kranial:
sering terganggu pada kasus stroke
meningitis

31
Gangguan refleks  patologis menunjukan adanya
gangguan pada upper motor neuron, sering
ditemukan pada kasus :
infeksi serebral (meningitis, encephalitis)
cedera kepala dengan subarakhnoid hematom  (SAH).

32
FOKUS DIAGNOSIS
Risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan komunikasi verbal 
Risiko Aspirasi atau gangguan menelan

33
TANDA DAN GEJALA
1. Nyeri
2. Kejang
3. Pussing dan Vertigo
4. Ggn Visual
5. Kelemahan otot
6. Sensasi abnormal

34
Kaji keluhan
1. Alasan klien dtg ke RS
2. Hal2 yg membuat klien trgg bbrp hari
3. Minta klien menggambarkan keluhan nyeri kepala
yg dialami, seberapa sering, apa pencetusnya
4. Kapan mulai merasa pusing
5. Minta klien menunjukkan area tubuh yg sering
tremor, baal/kebas
6. Tanyakan kronologis terjadinya kejang
7. Tanyakan jika klien mengalami kesulitan berjalan,
berbicara, memahami, menulis dan membaca

35
8. Tanyakan bagaimana dg kemampuan memori dan
konsentrasi klien

36
ANAMNESE SECARA UMUM
1. Identitas pasien
2. Keluhan Utama
3. Riwayat penyakit
1. Riwayat penyakit saat ini
2. Riwayat penyakit dahulu
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Pengkajian psikososial
5. Kemampuan koping normal
6. Pengkajian sosio ekonomi spiritual

37
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Persiapan pasien CT Scan otak
1. Memberikan info tg jar otak dan struktur otak
2. Menilai tumor otak dan lesi lain
3. Cidera
4. Perdarahan intrakranial
5. Anomali struktural : hidrosefalus, infeksi, fungsi otak
6. Menilai efek pengobatan pd tumor otak
7. Mendeteksi gumpalan di otak

38
2. MRI
3. Angiografi serebral
4. Pungsi lumbal

39
FOKUS INTERVENSI
Pemantauan status neurologi, status oksigenasi
jaringan serebral dan juga perifer
Pemasangan NGT, latihan menelan pada pasien
dengan disfagia dan mencegah aspirasi  
Pemasangan collar neck pada pasien dengan curiga
cedera servikal
Manajemen dan pencegahan  peningkatan tekanan
intra kranial (TIK )
Menurunkan demand oksigen, mengatur atau
menurunkan aktifitas
40
Perubahan posisi tirah baring: miring kanan/miring
kiri dan terlentang pada pasien dengan parese (stroke)
Latihan  Range of Motion  (ROM) untuk mencegah
komplikasi pada pasien dengan gangguan fungsi
motorik seperti gangguan mobilisasi pasien stroke.
Pengaturan posisi tirah baring untuk mencegah
terjadinya luka tekan dan pada pasien dengan
gangguan mobilitas fisik seperti stroke
Terapi bicara dan modifikasi pola komunukasi
Latihan berdiri, keseimbangan dan koordinasi dan
berjalan (khusus pasien stroke)
Toilet training pada pasien dengan inkontinensia urin.

41
FOKUS EVALUASI
Perbaikan tingkat kesadaran evaluasi GCS, stabilnya
tanda tanda vital 
Pemenuhan kebutuhan sehari-hari terpenuhi, tidak
terjadi aspirasi, atrofi dan sejenisnya 

42
43