GAMBARAN MODEL PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEPERAWATAN
Erta Iman Jelita Harefa/181101138
ertahrf08@gmail.com

Abstrak
Latar belakang: Di zaman sekarang ini tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan
semakin meningkat sehingga memberi dampak positif bagi setiap profesi kesehatan untuk selalu
berupaya meningkatkan kinerja profesionalnya sesuai kebutuhan masyarakat. Semua kegiatan
yang dilakukan oleh perawat baik sebagai pelaksana ataupun sebagai manajer harus dicatat dan
dilaporkan sebagai laporan kinerja yang bisa dijadikan bahan evaluasi untuk pengambilan
keputusan. Salah satu yang selalu dicatat dan dilaporkan adalah pencacatan tingkat pencapaian
dokumentasi asuhan keperawatan.
Tujuan: Penulisan ini bertujuan untuk mengetahui dan memberi informasi tentang gambaran
model pendokumentasian asuhan keperawatan.
Metode: Penulisan ini menggunakan metode literature review dengan pendekatan jurnal atau
artikel, buku dan e-book yang relevan dan akurat serta berfokus gambaran model
pendokumentasian asuhan keperawatan. Adapun jurnal atau artikel dan e-book yang digunakan
pada literature review adalah jurnal atau artikel dan e-book yang didapatkan dengan
menggunakan Google Scholar, Portal Garuda, dan Jurnal Keperawatan Indonesia.
Hasil: Berdasarkan hasil pencarian literatur di dapatkan beberapa gambaran model
pendokumentasian asuhan keperawatan yang terdiri dari: model pendokumentasi SOR, POR,
CBE, PIE, POS, dan CND.
Pembahasan: Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan. bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan pasien/klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan yang dimana dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan
Penutup: Pada hasil dan pembahasan yang telah diuraikan bahwa ada berbagai model
pendokumentasian asuhan keperawatan dapat digunakan oleh perawat untuk menunjang
pelayanan kesehatan yang lebih optimal.
Dalam model pendokumentasian ini yang telah terintegrasi dapat mengurangi kesalahan
komunikasi antar sesama tim medis lainnya.

Kata kunci: gambaran, dokumentasi, asuhan keperawatan

LATAR BELAKANG dengan berbagai kendala yang

Di zaman sekarang ini tuntutan berkenaan dengan peraturan hukum.

masyarakat akan kualitas pelayanan Pendokumentasian proses keperawatan

kesehatan semakin meningkat sehingga
memberi dampak positif bagi setiap
profesi kesehatan untuk selalu berupaya
meningkatkan kinerja profesionalnya
sesuai kebutuhan masyarakat (Pohan,
2007).
merupakan suatu kegiatan yang sangat
penting karena dapat menjadi bukti
bahwa segala tindakan perawatan telah
dilaksanakan secara profesional dan
legal sehingga dapat melindungi klien
selaku penerima jasa pelayanan dan

Semua kegiatan yang dilakukan oleh perawat selaku pemberi jasa pelayanan

perawat baik sebagai pelaksana ataupun keperawatan.

sebagai manajer harus dicatat dan Pendokumentasian merupakan unsur

dilaporkan sebagai laporan kinerja yang pokok dalam tugas dan tanggung jawab

bisa dijadikan bahan evaluasi untuk hukum setelah melakukan tindakan

pengambilan keputusan. Salah satu yang keperawatan kepada pasien.

selalu dicatat dan dilaporkan adalah Pendokumentasian yang baik mempunyai

pencacatan tingkat pencapaian ciri-ciri berdasarkan fakta, data yang

dokumentasi asuhan keperawatan. akurat, kelengkapan, ringkas,

Dokumentasi keperawatan merupakan terorganisasi, ketepatan waktu, dan

salah satu fungsi yang paling penting mudah untuk dibaca. Dokumentasi proses

dari perawat sejak zaman Florence asuhan keperawatan yang baik dan

Nightingle karena berfungsi ganda dan berkualitas haruslah akurat, lengkap, dan

beragam tujuan, saat ini sistem sesuai standar. Apabila kegiatan

pelayanan kesehatan memerlukan keperawatan tidak didokumentasikan

dokumentasi yang menjamin dengan akurat dan lengkap maka sulit

kesinambungan perawatan, melengkapi untuk membuktikan bahwa tindakan

bukti hukum, proses keperawatan dan keperawatan telah dilakukan dengan

mendukung kualitas perawatan pasien. benar (Pancaningrum, 2015).

Saat ini juga masalah yang paling The American Nursing Association
menantang dalam keperawatan adalah (ANA) pada tahun 2002 membuat

cara dalam mendokumentasikan pendoman yang berisi prinsip-prinsip

perawatan pasien yang berkualitas untuk mempermudah dan

mempersingkat dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan
pendokumentasi asuhan keperawatan. sebagai berikut:
kebijakan ini telah tertuang dalam ANA 1. Model Dokumentasi SOR (Source
Code of Ethics for Nurses With Oriented Record)
Interpretive Statements and Standards Model pendokumentasian ini
of Clinical Nursing Practice (The ANA, berorientasi pada sumber informasi.
2010). Model ini menempatkan catatan atas
dasar displin orang atau sumber yang
TUJUAN mengelola pencatatan. Dokumentasi ini

Tujuan penulisan ini adalah untuk dibuat dengan cara setiap anggota tim
mengetahui dan memberi informasi kesehatan membuat catatan sendiri dari

tentang gambaran model hasil observasi dan semua hasil yang di

pendokumentasian asuhan keperawatan. catat dikumpulkan jadi satu. Pada
model ini memiliki komponen catatan

METODE berorientasi pada sumber informasi

yang terdiri dari lembar penerimaan
Penulisan ini menggunakan metode
berisi biodata, lembar order dokter,
literature review dengan pendekatan
lembar riwayat medik atau penyakit,
jurnal atau artikel, buku dan e-book
catatan perawat, dan catatan atau
yang relevan dan akurat serta berfokus
laporan khusus.
pada gambaran model
2. Model Dokumentasi POR (Problem
pendokumentasian asuhan keperawatan.
Oriented Record)
Adapun jurnal atau artikel dan e-book
Model ini memusatkan data tentang
yang digunakan pada literature review
klien dan didokumentasikan dan
adalah jurnal atau artikel dan e-book
disusun menurut masalah klien. Model
yang didapatkan dengan menggunakan
dokumentasi ini terdiri dari beberapa
Google Scholar, Portal Garuda, dan
komponen yakni data dasar (data yang
Jurnal Keperawatan Indonesia.
berisi informasi baik subjektif maupun
objektif), daftar masalah, daftar awal
HASIL
rencana, dan catatan perkembangan.
Berdasarkan hasil pencarian literatur di
dapatkan beberapa gambaran model
3. Model Dokumentasi CBE sendiri berdasarkan standar asuhan
(Charting By Exception) keperawatan yang telah dirumuskan.
Model pendokumentasian ini adalah Pengkodean dilakukan dengan
sistem dokumentasi yang hanya memasukkan data pasien ke komputer
mencatat secara naratif dari hasil atau yang pada akhirnya akan terlihat data
penemuan yang menyimpan dari dokumentasi hanya berupa kode secara
keadaan normal atau standar. lengkap.
4. Model Dokumentasi PIE (Problem
Intervention and Evaluation) PEMBAHASAN
Model pendokumentasian ini merupakan Dokumentasi proses asuhan
suatu penekanan pada proses keperawatan merupakan tampilan
keperawatan dan diagnosa keperawatan. perilaku atau kinerja perawat
proses dokumentasi PIE dimulai pelaksanaan dalam memberikan asuhan
pengkajian waktu klien masuk diikuti keperawatan kepada pasien selama
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas
setiap pergantian jaga. Catatan pendokumentasian keperawatan dapat
perkembangan digunakan untuk dilihat dari kelengkapan dan keakuratan
pencatatan nomor intervensi menuliskan proses asuhan keperawatan
keperawatan yang spesifik berhubungan yang diberikan kepada pasien yang
dengan masalah yang spesifik. meliputi pengkajian, diagnosa, rencana,
5. Model Dokumentasi POS (Problem pelaksanaan dan evaluasi (Nursalam,
Oriented System) 2007). Dokumentasi proses
Pencatatan FOCUS merupakan suatu keperawatan adalah
proses-orientasi dan klien-fokus. Hal ini Dokumentasi proses asuhan keperawatan
digunakan proses keperawatan untuk berguna untuk memperkuat pola
mengorganisir dokumentasi asuhan. pencatatan dan sebagai petunjuk
6. Dokumentasi Keperawatan Dengan atau pedoman praktik
Kode (Coded Nursing pendokumentasian dalam memberikan
Documentation/CND) tindakan keperawatan. bila terjadi suatu
Dokumentasi ini menggunakan sistem masalah yang berhubungan dengan
komputer dimana catatan keperawatan profesi keperawatan, dimana perawat
yang terlihat hanya kode saja. Kode sebagai pemberi jasa dan pasien/klien
sebagai pengguna jasa, maka pendokumentasian asuhan keperawatan
dokumentasi proses asuhan keperawatan sangatlah penting dan berguna baik
diperlukan yang dimana dokumentasi untuk peningkatan asuhan keperawatan
tersebut dapat dipergunakan sebagai maupun sebagai barang bukti di
barang bukti di pengadilan (Hidayat, pengadilan.
2004). Selain itu juga, dokumentasi
keperawatan dapat meningkatkan REFERENSI
kualitas keperawatan serta membantu Ali, Z. (2010). Dasar-Dasar
perawat dalam memberikan pelayanan Dokumentasi Keperawatan.
kesehatan secara optimal dan Jakarta: EGC.
berkelanjutan dengan cara memandu
Asmadi. (2008). Konsep Dasar
perawat untuk dapat menulis
Keperawatan. Jakarta: EGC.
dokumentasi dengan benar dan lengkap.
Kelengkapan dokumentasi dapat dilihat Budiono. (2016). Konsep Dasar
dari perencanaan keperawatan yang Keperawatan. Jakarta: Pusdik
dimana ketika perencanaan dikerjakan SDM Kesehatan.
dengan baik maka akan bisa melakukan
Efendi, Ferry. (2008). Pendidikan
tindakan selanjutnya sehingga
Dalam Keperawatan. Jakarta:
kebutuhan pasien/klien terpenuhi.
Salemba Medika.

Fatimah. (2017). Penerapan Model

PENUTUP
Pendokumentasian Asuhan
Pada hasil dan pembahasan yang telah
Keperawatan Pada Ruang Rinra
diuraikan bahwa ada berbagai model
Sayang II di RSUD Haji
pendokumentasian asuhan keperawatan
Makassar, 13-39.
dapat digunakan oleh perawat untuk
menunjang pelayanan kesehatan yang Hidayah, Nur. (2014). Manajemen Model
lebih optimal. Asuhan Keperawatan Profesional
Dalam model pendokumentasian ini (MAKP) Tim Dalam Peningkatan
yang telah terintegrasi dapat Kepuasan Pasien di Rumah Sakit,
mengurangi kesalahan komunikasi antar Jurnal Kesehatan, Vol. VII, No.
sesama tim medis lainnya. 2, 410-424.
Hidayat, A. Aziz Alimul. (2008). Asuhan Keperawatan. Jurnal
Pengantar Konsep Dasar IKESMA.
Keperawatan. Jakarta: Salemba
Simamora, R. H. (2009). Dokumentasi
Medika.
Proses Keperawatan. Jember
Hutahaean, S. (2010). Konsep dan University Press.
Dokumentasi Proses
Simamora, R. H. (2010). Komunikasi
Keperawatan. Jakarta: Trans
Dalam Keperawatan. Jember
Info Media.
University Press.
Kundre, R., Kallo, V. (2018). Hubungan
Siswanto, L. M. Harmain, dkk. (2013).
Kepuasan Kerja Perawat
Faktor-Faktor Yang
Dengan Pelaksanaan
Berhubungan Dengan
Pendokumentasian Keperawatan
Kelengkapan Pendokumentasian
di Rumah Sakit GMIM Pancaran
Asuhan Keperawatan, Jurnal
Kasih Manado, Jurnal
Keperawatan Indonesia, Vol. 16,
Keperawatan, Vol. 6, No. 1, 2-5.
No. 2, 78-82.
Marrelli, T. M. (2007). Buku Saku
Sumijatun. (2010). Konsep Dasar
Dokumentasi Keperawatan,
Menuju Keperawatan
Edisi 3. Jakarta: EGC.
Profesional. Jakarta: Trans Info
Nursalam. (2008). Praktek Manajemen Medika.
Keperawatan Aplikasi
Profesional. Jakarta: Salemba
Medika.

Pohan, I. S. (2007). Manajemen Mutu

Layanan Kesehatan Dasar-
Dasar Pengertian dan
Penerapan. Jakarta: EGC.

Simamora, R. H. (2008). Peran Manajer

Dalam Pembinaan Etika
Perawat Pelaksana Dalam
Peningkatan Kualitas Pelayanan