CHECKLIST OF MMSE

Score
NO Criteria
0 1 2
Menjelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan
1
Menanyakan pasien pertanyaan 1 dan 2 (pada appendix
2
MMSE)
Menanyakan pasien untuk mengingat 3 kata (pertanyaan
3
no 3)
Meminta pasien untuk menghitung mundur dengan selisih
4 7 dimulai dari angka 100 atau eja secara mundur kata
MESRA
Meminta pasien untuk menyebutkan 3 objek yang telah
5
disebutkan pada pertanyaan no 3
Meminta pasien untuk menyebutkan benda yang anda
6
tunjuk (pertanyaan no 6)
Meminta pasien untuk mengulang (pertanyaan no 7)
7
Meminta pasien untuk mengikuti perintah anda
8 (pertanyaan no 8)

Meminta pasien untuk membaca dan mengikuti apa yang

9
diperintahkan (pertanyaan no 9)
Meminta pasien untuk menuliskan kalimat yang lengkap
10
(pertanyaan no 10)
Meminta pasien untuk menggambar (pertanyaan no 11)
11
12 Mencatat hasil pemeriksaan
TOTAL SCORE

Explanation :
Score 0 : tidak dilakukan sama sekali
Score 1 : dilakukan tidak sempurna
Score 2 : dilakukan dengan sempurna

Total score
Final Score = x 100% = ..
24
Appendix
MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
Nilai
NO Tes Penilaian
Total
ORIENTASI
Sekarang ini Tahun berapa ? 1
Bulan apa ? 1
1 Tanggal berapa ? 1
Hari apa ? 1
Musim apa? 1
Kita dimana Negara mana ? 1
Propinsi mana ? 1
Kota mana ? 1
2
Rumah sakit mana ? 1
Ruang apa / tingkat
1
berapa ?
PENCATATAN
Sebutkan 3 objek dengan waktu satu detik
tiap objek. Kemudian minta pasien
3 menyebutkan ketiga objek tersebut. Ulangi 3
jawaban pasien sampai dapat menyebut
ketiganya
ATENSI DAN KALKULASI
Seri tujuh, minta pasien untuk menghitung
mundur dengan selisih 7 dimlai dari angka
100. Berikan 1 nilai untuk tiap jawaban yang
benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
4 5
Alternative lain : eja secara mundur kata
MESRA
MENGINGAT KEMBALI
Minta pasien untuk menyebutkan 3 objek
yang telah dipelajari pada pertanyaan no.3
5 3
berikan satu nilai untuk jawaban yang
benar.
BAHASA
Tunjuk pada sebuah pensil dan sebuah arloji
6 tangan. Minta pasien untuk menyebutkan 2
nama benda yang anda tunjuk
Minta pasien untuk mengulang : tanpa,
7 1
bila, dan, atau, tetap
Minta pasien untuk mengikuti 3 tahap
tugas:
ambil lipatan kertas dengan tangan kanan
8 3
anda
lipat kertas menjadi dua
letakkan kertas di atas lantai
Minta pasien membaca dan melakukan
9 tugas yang dibacanya 1
mohon pejamkan mata anda
Minta pasien untuk menulis kalimat pilihan
sendiri pada 2 garis (kalimat mengandung
10 1
subjek dan objek dan harus mempunyai
arti. Abaikan kesalahan eja saat menilai.
Minta pasien untuk menyalin gambar di
bawah ini (berikan nilai 1 bila semua sisi
11 dan sudut tergambar utuh dan gambar yang 1
saling memotong merupakan sebuah segi
empat)
Alat bantu no. 9 :
Mohon Pejamkan Mata Anda

Alat Bantu no 10 :

Alat bantu no 11 :