FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JAMBI
(INFORM CONCENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini akan melakukan penelitian di
Wilayah Kerja Puskesmas I Kuala Tungkal. Penelitian ini akan dilakukan
Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jambi.
Nama : Mira Fitriani S
NIM : G1B112079
Judul : Gambaran Perilaku Masyarakat Terhadap Perilaku Pencegahan Demam
Berdarah Dengue di Wilayah Kerja Puskesmas Kuala Tungkal I
Kabupaten Tanjung Jabung Barat.
Dengan ini menyatakan bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan
akibat apapun yang dapat merugikan responden. Kerahasiaan informasi yang
diberikan akan dijaga dan akan digunakan untuk kepentingan penelitian.
Jambi, Februari 2017
Peneliti

Mira Fitriani S

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan kesediaan saya ikut
berpartisipasi sebagai responden penelitian ini, setelah menerima penjelasan
tentang maksud dan tujuan dari penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program
Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jambi.
Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian.
Jambi, Februari 2017
Responden

( )
 KUISIONER PENELITIAN
GAMBARAN PERSEPSI MASYARAKAT TERHADAP PERILAKU
PENCEGAHAN DEMAM BERDARAH DENGUE DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS I KUALA TUNGKAL KABUPATEN TANJUNG JABUNG
BARAT TAHUN 2017

Petunjuk : Isilah Pertanyaan di bawah ini

Beri tanda silang (X) atau (v) pada kotak yang telah tersedia
sesuai dengan jawaban responden


1. Nama :
2. Umur Responden : Tahun
3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Pekerjaan responden :
5. Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah
b. Sekolah Dasar (SD)
c. Sekolah Menengah Pertama (SMP/sederajat)
d. Sekolah Menengah Atas (SMA/Sederajat)
e. Perguruan tinggi
6. Status Pernikahan :
a. Belum menikah
b. Menikah
c. Duda/janda

I. Persepsi Kerentanan yang Dirasakan Terhadap Penyakit DBD

Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan memberi
tanda () pada kolom jawaban yang telah tersedia
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju SS = Sangat Setuju
No Pertanyaan Pilihan Jawaban
STS TS S SS
1 Saya rentan terkena penyakit DBD
apabila saya tidak melakukan
pencegahan seperti 3M (menutup
dan menguras tempat penampungan
air, dan mengubur barang bekas)
2 Saya tidak akan terkena DBD hanya
karena saya tidur pakai kelambu
3 Memelihara ikan cupang
mengurangi resiko saya terkena
DBD
4 jika saya membuang botol dan
kaleng bekas di lingkungan sekitar
rumah, maka saya akan terhindar
dari penyakit DBD
5 Jika rumah dalam keadaan gelap,
maka saya mengurangi resiko
terkena penyakit DBD
6 Jika saya menggunakan abate di
bak mandi, maka saya mengurangi
resiko perkembangbiakan jentik
nyamuk DBD
7 Jika dirumah saya dilakukan
fogging, itu akan mengurangi
kerentanan saya terkena DBD
8 Saya beresiko terkena DBD jika
saya menggantung pakaian di
dalam rumah
 9 Saya terkena DBD jika saya
menggunakan abate
10 Tidak hanya ikan cupang, semua
ikan juga dapat membunuh jentik
nyamuk pembawa virus DBD

II. Persepsi terhadap keseriusan penyakit DBD

Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan memberi
tanda () pada kolom jawaban yang telah tersedia
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju S = Setuju
SS = Sangat Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Saya merasa sangat penting untuk
melakukan 3M di rumah saya
2 Jika saya memasang kawat kasa pada
ventilasi rumah dapat menghindarkan saya
dari penyakit DBD
3 Saya sangat memerlukan pencahayaan
yang cukup di dalam rumah untuk terhindar
dari bahaya DBD
4 Saya sangat serius menanggapi bahaya
DBD sehingga saya tidak menggantung
pakaian di dalam rumah
5 Jika saya telah melakukan 3M di sekitar
rumah saya maka saya tertular DBD
6 Saya membutuhkan bubuk abate
7 Saya menaburkan bubuk abate di semua
tempat penampungan air termasuk air
minum
8 Saya memelihara ikan adu atau ikan cupang
untuk mencegah perkembangbiakan jentik
nyamuk DBD
9 Saya merasa tidak membutuhkan fogging
dirumah saya walaupun ada tetangga yang
menderita DBD
10 Saya tidak takut penyakit DBD dan tidak
memelihara ikan pemakan jentik nyamuk
III. Persepsi Manfaat yang dirasakan
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan memberi
tanda () pada kolom jawaban yang telah tersedia
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju S = Setuju
SS = Sangat Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Dengan menggunakan lotion anti
nyamuk/obat nyamuk maka saya merasa
aman dari gigitan nyamuk DBD
2 Memelihara ikan pemakan jentik nyamuk
seperti cupang dan ikan adu di tempat
penampungan air akan mengurangi resiko
perkembangbiakan nyamuk A.Aegypti
penyebab DBD
3 Melakukan Pemberantasan sarang nyamuk
(PSN) seperti 3 M maka menghindarkan
saya dari nyamuk DBD
4 Pengasapan (fogging) akan mengurangi
resiko wabah DBD di rumah saya
5 Menguras tempat penampungan 1 kali
seminggu tidak mengurangi resiko
perkembang biakan nyamuk pembawa
virus DBD
6 Saya menaburkan abate pada bak mandi
saya untuk menghilangkan jentik nyamuk
7 Saya membiarkan pakaian menggantung di
dalam rumah karena tidak ada hubungan
dengan penyakit DBD
8 Saya tidak mengganti air di vas bunga
karena tidak ada hubungan dengan
penyakit DBD
9 Saya tidak merasakan manfaat jika saya
menggunakan bubuk abate
10 Memasang kawat nyamuk di ventilasi
rumah saya bermanfaat untuk mencegah
penyakit DBD

IV. Persepsi Hambatan yang dirasakan

Petunjuk Pengisian :
 Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan memberi
tanda () pada kolom jawaban yang telah tersedia
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju S = Setuju
SS = Sangat Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Saya tidak mengubur botol dan kaleng
bekas karena lingkungan sekitar saya
relative tergenang air
2 Saya tidak menutup tempat penampungan
air karena dirumah saya tempat
penampungan air berupa bak mandi
3 Saya tidak bisa menggunakan lotion anti
nyamuk / obat nyamuk karena saya
menderita alergi
4 Saya pasti terkena wabah DBD meskipun
memelihara ikan pemakan jentik nyamuk
5 Dirumah saya kurang pencahayaan karena
berdempetan dengan rumah tetangga
lainnya
6 Saya tidak pernah menguras bak mandi
saya karena malas
7 Saya menolak untuk fogging karena saya
menderita alergi
8 Saya sulit untuk mendapatkan bubuk abate
karena saya malas memintanya ke
puskesmas
9 saya tidak bisa memelihara ikan pemakan
jentik nyamuk di rumah karena tempat
yang tidak memungkinkan
10 saya suka menggantung pakaian didalam
rumah

V. Isyarat untuk Bertindak

Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan memberi
tanda () pada kolom jawaban yang telah tersedia
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju SS = Sangat Setuju
 No Pertanyaan SS S TS STS
1 Saya meniru tetangga saya menggunakan
tanaman lavender di rumah untuk mengusir
nyamuk
2 Saya berusaha mengikuti himbauan dari
media masa untuk selalu melakukan 3M
(menguras, menutup, mengubur)
3 Saya mengikuti saran dari teman untuk
memelihara ikan cupang pemakan jentik
nyamuk
4 Saya membaca informasi di mading
puskesmas dan menerapkannya dirumah
untuk tidak membiarkan botol dan kaleng
bekas tergenang air
5 Walaupun saya diberitahu petugas
kesehatan harus menguras bak mandi 1
minggu sekali, tapi saya tetap tidak
melakukannya
6 Saya tidak memperbolehkan pengasapan
(fogging) di rumah saya
7 Saya meminta bubuk abate ke puskesmas
8 Saya tidak memasang kawat anti nyamuk
pada ventilasi rumah karena tidak efetif
untuk melindungi saya dari gigitan nyamuk
9 Saya mencari tahu informasi melalui
internet atau lainya apakah ikan cupang
bisa mengurangi jentik nyamuk
10 Saya tidak menerima saran dari keluarga
untuk menggunakan lotion anti nyamuk di
rumah

VI. Keyakinan Diri

Petunjuk Pengisian :
Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan memberi
tanda () pada kolom jawaban yang telah tersedia
STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju
S = Setuju SS = Sangat Setuju
No Pertanyaan SS S TS STS
1 Saya percaya bahwa melakukan 3M akan
mengurangi resiko perkembangbiakan
nyamuk pembawa virus DBD
2 Saya percaya bahwa bubuk abate mampu
membunuh jentik nyamuk
3 Virus DBD tidak akan berkembang biak di
dalam tubuh saya walaupun saya tidak
melakukan pencegahan seperti 3M
4 Saya percaya bahwa menggunakan lotion
anti nyamuk/obat nyamuk dan
menggunakan pakaian baju dan celana
panjang akan mengurangi saya dari resiko
penyakit DBD
5 Saya yakin jika menaburkan bubuk abate di
semua tempat penampungan air maka saya
tidak akan terkena DBD seumur hidup saya
6 Saya percaya bahwa mengganti air di vas
bunga atau tempat minum binatang
peliharaan akan mengurangi resiko saya
terkena DBD
7 Saya tidak percaya bahwa ikan adu atau
ikan cupang mampu mengurangi
perkembangbiakan jentik nyamuk
8 Saya percaya bahwa pengasapan (fogging)
mampu membunuh nyamuk DBD
9 Saya tidak percaya bahwa menggantung
pakaian di dalam rumah dapat menjadi
sarang nyamuk pembawa virus DBD
10 Saya tidak percaya jika di rumah saya
kurang pencahayaan maka saya resiko
terkena DBD