11/1/19

Pedoman tatalaksana
Sindroma Koroner Akut
Sindroma Koroner Akut 2018

Kuliah

Dafsah Arifa Juzar

PJN Harapan Kita
Pokja Perawatan Intensif & Kegawatan Kardiovaskular
PERKI Dapat di unduh
http://www.inaheart.org/guidelines

1 2

Daftar Isi dan Tujuan Pembelajaran

Tujuan: Memberikan gambaran mengenai SKA dan tatalaksananya berdasarkan pedoman
PERKI terbaru.

Bab 1: Pendahuluan SKA Bab 5: Intervensi Koroner

• Mengenal definisi, jenis, karakteristik dan patofifiologi • Menjadi familiar dengan metode untuk reperfusi
jantung, termasuk IKP, dan mengenal kapan IKP
menjadi terapi pilihan yang sesuai

Bab 2: Evaluasi Pasien yang Dicurigai SKA

Bab 6: Perawatan Jangka Panjang dan
• Mengetahui pemeriksaan yang penting untuk diagnosis Keluaran Klinis
SKA dan sarana yang digunakan untuk menentukan

Pendahuluan ska
• Menghargai pertimbangan dan praktis terbaik untuk
prognosis perawatan jangka-panjang dan review data tentang
keluaran klinis SKA
Bab 3: Strategi Terapi Awal untuk UA/NSTEMI
Bab1
• Mampu menentukan terapi awal yang sesuai untuk
UAP/NSTEMI

Bab 4: Strategi Terapi Awal untuk STEMI

• Mampu menentukan terapi awal yang sesuai untuk
STEMI
ACC=American College of Cardiology; ACS=acute coronary syndrome; AHA=American Heart Association; ESC=European Society of Cardiology;
4
NSTEMI=non–ST-segment elevation myocardial infarction; PCI=percutaneous coronary intervention; STEMI=ST-segment elevation myocardial
infarction; UA=unstable angina.

4 5

Manifestasi Klinis Penyakit Kardiovaskular Sindrom Koroner Akut

Penyakit Kardiovaskular (PKV) merupakan istilah luas untuk beragam penyakit yang menyerang Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan istilah yang digunakan untuk spektrum klinis
jantung dan pembuluh darah. Manifestasi klinis dari yang disebabkan oleh iskemia miokard yang bervariasi dari UA sampai NSTEMI dan STEMI.
PKD dapat dikelompokkan menurut bagian tubuh yang terserang

• Stroke • Istilah SKA mengacu pada gejala klinis yang sesuai dengan iskemia miokard
PKV terkait otak – Hemoragik akut, antara lain:
– Iskemik
• Unstable angina (UA)
• Non–ST elevation myocardial infarction (NSTEMI)
• Angina • ST-elevation myocardial infarction (STEMI)
• Sindrom koroner akut
PKV terkait jantung • Penyakit jantung kongenital
• Gagal jantung Spektrum Iskemia Miokard
• Penyakit jantung inflamasi
• Penyakit katup
Angina Kematian
UA NSTEMI STEMI
stabil mendadak
• Trombosis vena dalam
PKV terkait • Penyakit arteri perifer
sistem sirkulasi • Emboli paru Sindrom Koroner Akut

6 7
C a rd io v a s c u la r D is e a s e T e rm s . W o rld H e a rt F e d e ra tio n w e b s ite . h ttp ://w w w .w o rld -h e a rt-fe d e ra tio n .o rg /p re s s /fa c t-s h e e ts /c a rd io v a s c u la r-d is e a s e -te rm s . A c c e s s e d 9 /2 0 /2 0 1 3 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 .

6 7

1
 11/1/19

Normal
• Lumen paten
Different Stage of Atherosclerosis Development • Fungsi endotel normal
• Agregasi platelet (-)

Angina
stabil • Diameter lumen sempit
karena plak
• Vasokonstriksi yang tidak
normal

Angina
Tidak • Plak pecah
Stabil • Agregasi platelet
• Pembentukan trombus
• Vasokonstriksi

Angina
variant • Plak (-)
• Vasospasme

Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer, 2011, pp 145.

8 9

Bentzon JF, Falk E : Pathogenesis of stable and acute coronary syndromes. In Theroux P. Acute coronary syndrome: a companion to Braunwald’s Heart Rhee JW, Sabatine MS, Lilly LS: Ischemic heart disease. In Lilly LS. Pathophysiology of heart disease, 5th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
Diseases, 2nd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011, pp 43. Wolters Kluwer, 2011, pp 137.

10 11

Pathophysiology
Pathophysiology ACS

Decreased O2 Supply
Asymptomatic

•Plaque rupture/clot
•Flow- limiting stenosis
Myocardial Infarction
Angina

•Anemia

Increased O2 Demand

O2 supply/demand mismatch

Myocardial ischemia/necrosis

12 13

2
 11/1/19

Complications of Acute MI

Extension / Ischemia Arrhythmia

Pericarditis

STEMI N- STEMI
1. REPERFUSI 1. Anti - iskemia
• Fibrinolysis – Streptokinase/ Alteplase
• Intervensi koroner perkutan primer Expansion / Aneurysm Acute MI RV Infarct
2. Anti - trombotik 2. Anti - trombotik

3. Anti - iskemia 3. Revaskularisasi

Mechanical Heart Failure Mural Thrombus

14 15

Penyebab SKA Obstruksi Pembuluh Darah Progresif

SKA biasanya, namun tidak selalu, disebabkan oleh aterosklerosis arteri koroner Pembukuh darah mungkin dapat menyempit seiring berjalannya waktu akibat aterosklerosis atau
dan terkait dengan peningkatan risiko kejadian miokard infark dan kematian jantung setelahnya. penyebab lainnya, mengakibatkan gangguan penghantaran oksigen ke jaringan

Penyebab Utama • Stenosis adalah penyempitan abnormal dari sebuah pembuluh darah
• Penyebabnya antara lain pertumbuhan plak
• Trombus atau tromboemboli aterosklerosis, trombosis, inflamasi dan
‒ Trombus mungkin atau mungkin tidak terkait obstruksi mekanik
dengan plak sumbernya • Stenosis mengakibatkan penurunan aliran
‒ Mungkin tidak menutup komplit pembuluh darah dan mengganggu hantaran oksigen Arteri sehat
darah yang terkena ke jaringan yang diperdarahi
• Gejala dari stenosis yang mungkin meng-
Penyebab Tambahan indikasikan risiko SKA:
• Obstruksi dinamik • Angina (stabil and tidak stabil/unstable)
• Obstruksi mekanik progresif terhadap aliran • Dyspnea
koroner • Fatique ekstrim
• Diaphoresis (keringat berlebihan) Pembentukan plak
• Diseksi arteri koroner • Nausea dan/atau vomiting dan stenosis
• UA sekunder
16 17
A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . Im a g e s : M e d tro n ic

16 17

Apa itu Trombus? Aterosklerosis dan Formasi Trombus

Trombus merupakan bekuan darah, biasanya terdiri dari platelet, fibrin, dan komponen darah lainnya Disrupsi dari plak aterosklerotik menstimulasi trombogenesis. Lebih dari 86% infark miokard
disebabkan oleh lesi stenosis yang kurang dari 70% dan secara klinis tidak menimbulkan gejala

• Trombus merupakan massa padat yang terdiri dari

platetet dan/atau fibrin dan komponen darah
lainnya (mis, bekuan darah) yang dapat sebagian
atau sepenuhnya menghambat aliran darah
• Trombus yang hancur dan berpindah dari satu lokasi
ke lokasi lainnya disebut embolus

h ttp ://w w w .n lm .n ih .g o v /m e d lin e p lu s /e n c y /a rtic le /0 0 1 1 2 4 .h tm . A c c e s s e d 9 /2 0 /1 2 .

18 19
Im a g e 1 : M e d tro n ic Im a g e 2 : N IH F a lk E , e t a l. C irc u la tio n . 1 9 9 5 ;9 2 :6 5 7 -6 7 1 . Im a g e : L ib b y P . C irc u la tio n . 1 9 9 5 ;9 1 :2 8 4 4 -2 8 5 0 .

18 19

3
 11/1/19

Sites of Antithrombotic Drug Action

Apa Saja Akibat dari Pembentukan Trombus?
Sebuah trombus dapat menghambat aliran darah sepenuhnya
Tissue factor Collagen maupun sebagian, menyebabkan iskemia atau infark.
Aspirin
Plasma clotting ADP
cascade • Sebuah sumbatan di arteri dapat
Fondaparinux Clopidogrel menghalangi oksigen menuju
Thromboxane A2 Prasugrel
AT jaringan distal miokardium, hal ini
Prothrombin Ticagrelor disebut iskemia
Heparin AT Factor Platelet activation
LMWHs Xa Eptifibatide
AT • Iskemia dapat teratasi jika aliran
Abciximab darah dikembalikan, tetapi jika
Thrombin Platelet aggregation Tirofiban iskemia tidak ditangani secara tepat,
Bivalirudin (GPIIbIIIa)
dapat menyebabkan kerusakan
maupun kematian jaringan (infark)
Fibrinogen Fibrin Kematian otot jantung
di bawah aliran
Fibrinolytics Thrombus yang tersumbat

h ttp ://w w w .n lm .n ih .g o v /m e d lin e p lu s /e n c y /a rtic le /0 0 1 1 2 4 .h tm . A c c e s s e d 9 /2 0 /1 2 .

22
Im a g e : N IH

20 22

Infark Miokard – definisi universal Ringkasan Pendahuluan SKA

Infark Miokard Akut (MI) merupakan istilah untuk menggambarkan nekrosis miokardium jika
terdapat bukti bahwa penyebabnya adalah iskemia miokard (aliran darah yang tidak cukup).
Bukti Klinis Iskemia miokard akut disertai deteksi dari
1. peningkatan dan/atau penurunan signifikan dari kadar
troponin jantung
dan minimal satu dari:
• SKA merupakan sebuah bentuk PKV yang menyerang jantung dan termasuk
diantaranya kondisi UA, NSTEMI, and STEMI1
• Penyakit jantung iskemik, termasuk MI, merupakan penyebab kematian
utama di seluruh dunia2
• Elevasi segmen ST-segment menandakan adanya risiko klinis tambahan3

2. • Gejala iskemia • Ruptur dari plak aterosklerotik yang diikuti formasi trombus merupakan
• Perubahan ST-T signifikan yang baru atau diduga penyebab tersering SKA1
baru atau left bundle branch block (LBBB) baru
• Terbentuk gelombang Q patologis di EKG • Miokard Infark Akut (MI) merupakan sebuah istilah yang digunakan untuk
• Bukti pencitraan adanya kerusakan baru dari menggambarkan nekrosis miokardium saat terdapat bukti yang menyatakan
miokardium yang sehat atau abnormalitas baru bahwa penyebabnya adalah iskemia miokard (aliran darah yang berkurang)4
gerakan dinding miokardium regional.
• Interpertasi peningkatan enzim jantung harus di korelasikan dengan
• Identifikasi dari trombus intrakoroner oleh angiografi presentasi klinisnya dalam
atau autopsi
23 24
1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 2 . W H O F a c t S h e e t # 3 1 0 . h ttp ://w w w .w h o .in t/m e d ia c e n tre /fa c ts h e e ts /fs 3 1 0 /e n /in d e x .h tm l. U p d a te d 7 /1 3 . A c c e s s e d
T h y g e s e n K , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 2 5 1 -2 5 6 7 . 9 /2 0 /2 0 1 3 . 3 . M a n d e lz w e ig L , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 0 6 ;2 7 :2 2 8 5 -2 2 9 3 . 4 . T h y g e s e n K , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 2 5 1 -2 5 6 7 .

23 24

Awitan Gejala SKA dan Tranport Darurat

Gejala SKA Tanda dan Gejala SKA

EVALUASI PASIEN suspek SKA

Bab 2

26

25 26

4
 11/1/19

Tanda dan Gejala Iskemia dan SKA1,2 Gejala Awitan SKA dan Transport Darurat
Gejala SKA yang sering ditemu antara lain nyeri dada dan penjalaran nyeri ke leher, rahang, atau lengan kiri.
Bagaimanapun, tidak semua pasien SKA menunjukkan gejala tersebut, gejala atipikal juga mungkin ditemui.
ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS

Layanan Gawat Pelayanan Logistik SKA dan

Sakit/rasa tidak Darurat Keterlambatan Tatalaksana
Nyeri
nyaman di dada

Rasa berat Terbakar

Terikat Mati rasa

Rasa penuh
Tertindih atau diremas
27 28
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 .

27 28

Evaluasi Pasien dan Tes Diagnosis Evaluasi Elektrokardiogram

Elektrokardiogram (EKG) merupakan pengukuran terhadap aktivitas elektrik jantung dan
ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS dapat dilakukan untuk mendiagnosa MI atau kelainan jantung lainnya.

Emergency Logistics of ACS Care and Contoh: EKG 12-sadapan Normal

Medical Services Treatment Delays

Evaluasi EKG; I aVR V1 V4

Evaluasi Pasien dan Biomarker (Tes Darah) untuk
Tes Diagnosis
Kerusakan Miokardium
II aVL V2 V5

III aVF V3 V6

Perspektif EKG

29 30
E K G a t a G la n c e . M e d tro n ic A c a d e m ia M e d ic a l E d u c a tio n .

29 30

EKG Elevasi Segmen-ST

Berbagai sadapan elektrik pada EKG mengandung informasi mengenai bagian yang berbeda dari jantung.
Elevasi segmen ST mungkin merupakan indikator MI akut.

Elevasi Segmen-ST
l V1 V1 V4 Inversi Gelombang-T
Segmen EKG Normal

ll aVL V2 V2 V5

III aVF V3 V3 V6

Depresi Segmen-ST

Wilayah Lateral
Wilayah Inferior
Wilayah Posterior
Wilayah Anterior
32
31
E K G a t a G la n c e . M e d tro n ic A c a d e m ia M e d ic a l E d u c a tio n . E K G a t a G la n c e . M e d tro n ic A c a d e m ia M e d ic a l E d u c a tio n .

31 32

5
 11/1/19

Biomarker Jantung untuk Diagnosis SKA Stratifikasi Risiko

Cardiac troponin merupakan biomarker pilihan karena lebih sensitif dan akurat dibandingkan CK-MB.1,2
ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS

1,2 1,2
Cardiac Troponin CK-MB Emergency Logistics of ACS Care and
Medical Services Treatment Delays
Asal Biomarker Asal Biomarker
• Troponin T dan troponin I adalah protein • CK-MB merupakan protein otot yang ECG Evaluation;
Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for
yang ditemukan di serat otot jantung berperan dalam transfer energi and Diagnostic Testing
Myocardial Damage
Sensitifitas Pemeriksaan Sensitifitas Pemeriksaan
• Pemeriksaan troponin lebih sensitif dan • CK-MB dapat juga dihasilkan oleh
spesifik dibandingkan CK-MB kerusakan otot rangka Stratifikasi Risiko Penilaian Risiko dan Skor Risiko

Peningkatan Abnormal Biomarker Peningkatan Abnormal Biomarker

• Peningkatan konsentrasi cTn • Peningkatan konsentrasi CK-MB
didefinisikan sebagai peningkatan kadar didefinisikan sebagai peningkatan kadar
melewati batas referensi pemeriksaan di atas batas atas referensi pemeriksaan

Waktu untuk Deteksi MI Waktu untuk Deteksi MI

• Mendeteksi MI 2-12 jam post serangan; • Meningkat 2-12 jam setelah MI, menurun
dapat tetap meningkat selama 2 minggu lebih cepat daripada cTn (2 hari)
33 34
Upper Reference Limit = the 99th percentile of a normal reference population
1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . 2 . T h y g e s e n K , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 2 5 1 -2 5 6 7 .

33 34

Manfaat dari Penilaian Risiko dan Stratifikasi Komponen Penilaian Risiko untuk SKA
Stratiifikasi risiko harus dilakukan untuk mengidentifikasi individu risiko tinggi secara cepat dan mengurangi Estimasi keseluruhan penilaian risiko pasien dibuat berdasarkan temuan klinis
keterlambatan untuk pendekatan invasif dini dibandingkan individu risiko rendah yang mendapatkan serta riwayat pasien dan komorbiditas
manfaat dari pendekatan konservatif .

• Triase pasien ke lokasi yang tepat untuk mendapat

perawatan medis
EKG inisial
Petanda
Peningkatan klinis
biomarker universal dari
risiko
• Membantu pertimbangan dari risiko/manfaat saat
menentukan pilihan terapi
Skoring
Adanya
risiko:
gejala pada
• Mendorong penggunaan optimal terapi GRACE dan
saat istirahat TIMI
dan sumber daya yang tersedia

35 36
H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 .

35 36

Penilaian Risiko pada Awal Serangan Skor Risiko dan Keluaran Klinis
Skoring risiko TIMI and GRACE membantu menentukan terapi dengan cepat Skor GRACE yang tinggi terkait dengan peningkatan risiko kematian,
saat pasien menunjukkan gejala SKA.1 baik di rumah sakit maupun setelah pulang.

Skor Rsiko GRACE1 Skor Risiko TIMI2

8 variabel; membutuhkan aplikasi Range 0-7, +1 untuk setiap dari 7 variabel, skor Kategori Skor Kematian di
komputer untuk perhitungan dihitung berdasarkan penambahan variabel: Risiko GRACE Rumah Sakit, %
• Usia lanjut • Usia ≥65 tahun
Ringan ≤108 <1
• Killip class • >3 faktor risiko PJK
• Tekanan darah sistolik • Diketahui PJK (stenosis ≥50%) Sedang 109-140 1-3
• Deviasi segmen ST • ASA dalam 7 hari terakhir Tinggi >140 >3
• Henti jantung • ≥2 episode angina berat dalam
• Kadar serum kreatinin 24 jam terakhir
Kematian setelah
• Perubahan segmen ST ≥0.5 mm Kategori pulang-6 bulan,
• Petanda jantung inisial positif Risiko Skor GRACE
• Denyut jantung • Petanda jantung %
Ringan ≤88 <3
Skor Risiko TIMI dianggap lebih mudah, tetapi kurang akurat jika Sedang 89-118 3-8
dibandingkan dengan Skor GRACE3 Tinggi >118 >8

ASA=terapi aspirin 37 38
1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . 2 . w w w .tim i.o rg 3 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 .

37 38

6
 11/1/19

Diagnosis SKA Diagnosis SKA: UA, NSTEMI, dan STEMI

UA/NSTEMI dan STEMI mungkin menunjukkan gejala yang sama,
ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS tetapi patologi yang mendasari, temuan klinis dan prognosis berbeda.

Emergency Logistics of ACS Care and

Medical Services Treatment Delays UA1 NSTEMI1 STEMI2

ECG Evaluation; Termasuk angina onset

Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for baru, angina yang
and Diagnostic Testing semakin berat, dan Gejala sama seperti Gejala sama seperti
Myocardial Damage Gejala angina saat istirahat UA* UA*
atau kerja ringan
Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores selama >20 menit*

Oklusi pembuluh Disebabkan oleh

Diagnosis Diagnosis SKA Disebabkan oleh darah yang cukup oklusi pembuluh
Patologi untuk menyebabkan darah komplit,
trombus
Vaskular non-oklusif kerusakan jaringan dapat menyebabkan
UA NSTEMI STEMI dan nekrosis nekrosis miokardium
miokardium transmural
*Gejala termasuk diantaranya nyeri dada, rasa tertekan, terikat, berat, kram, terbakar atau sakit, nyeri ulu hati berat,
gangguan pencernaan yang tidak dapat dijelaskan, sendawa, penjalaran nyeri ke leher, rahang, bahu, punggung, satu
39 atau kedua lengan; sesak nafas; mual dan/atau muntah; berkeringat.1 40
1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

39 40

Diagnosis SKA: UA, NSTEMI, dan STEMI Patient Presentation: Nyeri Dada Nonkardiak
UA is defined by normal biomarker findings and transient ECG abnormalities. Pasien dapat menunjukkan nyeri dada yang bukan disebabkan oleh jantung. Pasien seperti ini
NSTEMI is defined by elevated cardiac biomarkers and STEMI by ST elevation on ECG. menunjukkan EKG normal, nyeri dada atipikal, dan hasil stress test yang tidak dapat disimpulkan

Gejala
UA1 NSTEMI1 STEMI2 • Nyeri atipikal, seperti nyeri
muskuloskeletal atau nyeri dada yang
Depresi segmen-ST bukan berasal dari jantung
Transient, dan/atau inversi
EKG jika terdapat gelombang lebih sering Elevasi segmen-ST
abnormalitas EKG ditemukan pada EKG pada EKG
apapun dibandingkan UA, tetapi •Temuan
EKG normalKlinis dan Diagnostik
mungkin juga tidak ada • Hasil tes non-invasif yang tidak dapat
disimpulkan (mis, thallium
stress test)
• Normal koroner
Biomarker Biomarker jantung Biomarker jantung Biomarker jantung
mungkin meningkat meningkat meningkat
• Faktor risiko kardiak rendah

Risiko
41 42
1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

41 42

Patient Presentation: Stabil Patient Presentation: Akut

Pasien stabil menunjukkan gejala yang disebabkan oleh aktivitas yang membaik dengan istirahat/obat- Pasien akut menunjukkan gejala seperti nyeri dada berat, perubahan EKG, keberadaan trombus, ruptur
obatan. Perubahan EKG dan stress test non-invasif yang posiitif biasanya ditemukan plak, kompensasi hemodinamik, oklusi arteri koroner, dan faktor risiko kardiak.

Gejala Gejala
• Gejala dengan aktivitas atau stress; • Nyeri dada berat. Mungkin membangunkan
biasanya hilang dalam beberapa menit, pasien dari tidur. Seringkali ditemukan sesak
juga membaik dengan medikamentosa nafas, keringat dingin, mual dan muntah
atau istirahat
Temuan Klinis dan Diagnostik
Temuan Klinis dan DIagnostik
• Perubahan EKG – Elevasi segmen ST.
• Perubahan Iskemik EKG • Ruptur plak, dan/atau adanya trombus.
• Stress test non-invasif positif • Mungkin dekompensasi hemodinamik,
memerlukan pacu jantung temporer
• Lesi fokal diskret pada angiografi (mid– dan/atau intra-aortic balloon pump
left anterior descending) • Oklusi komplit akut arteri koroner

Risiko
Risiko
• Faktor risiko kardiak sedang • Faktor risiko kardiak tinggi, seperti
Oklusi total abnormalitas EKG dan peningkatan
43 biomarker 44

43 44

7
 11/1/19

Rekomendasi untuk obat-obat antiplatelet

Rekomendasi
Antikoagulan
Kelas Level

Aspirin sebaiknya diberikan kepada setiap pasien yang tidak memiliki kontraindikasi pada pembebanan dosis awal
150 – 300 mg, dan pada dosis pemeliharaan 75 – 100 mg per hari jangka panjang tanpa memperhatikan strategi
pengobatan
Class Level
Pemberian antikoagulan
Anticoagulation direkomendasikan
is recommended pada setiap
for all patients in
pasien
addition sebagai tambahan
to antiplatelet terhadap pemberian
therapy. 1 A Penghambat P2Y1 2 sebaiknya ditambahkan pada pemberian aspirin sesegera mungkin dan diberikan dosis
pemeliharaan selama 12 bulan, kecuali terdapat kontraindikasi seperti risiko perdarahan yang tinggi
antiplatelet
Penghambat pompa proton (lebih dipilih selain Omeprazole) yang dikombinasi dengan DAPT direkomendasikan

Fondaparinux (2.5 mg(2.5

Fondaparinux sc daily)
mg s.cissehari
recommended
sekali) as Class Level
pada pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal atau ulkus peptikum, dan tepat bila diberikan pada pasien
dengan faktor risiko multipel (infeksi H. elicobacter pylori, usia > 65 tahun, bersamaan dengan penggunaan

having the most favourable

direkomendasikan efficacy–safety
karena mamiliki profile
profil efikasi dan 1 A
antikoagulan atau steroid)

keamanan yang baik

with respect to anticoagulation Penghentian yang lama, atau penarikan permanen dalam 12 bulan setelah kejadian ACS tidak dianjurkan kecuali
terdapat indikasi klinis

Ticagrelor (dosis pembebanan 180 mg, dosis pemeliharaan 90 mg dua kali sehari) direkomendasikan kepada setiap
pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang sampai tinggi (peningkatan troponin), tanpa memperhatikan strategi
Class Level
Enoxaparin
Enoxaparin(1(1mg/kg
mg/kg twice daily ) direkomendasikan
2 kali sehari) is pengobatan sebelumnya dan termasuk pada pasien-pasien yang diberikan Clopidogrel sebelumnya (pemberian
Clopidogrel harus dihentikan ketika Ticagrelor dimulai) .
recommended ketikawhen
tidakfondaparinux is not
terdapat Fondaparinux
1 B

available. Prasugrel (dosis pembebanan 60 mg, dosis pemeliharaan 10 mg satu kali sehari) direkomendasikan untuk P2Y1 2
naïve patient (terutama diabetes) pada pasien-pasien dengan anatomi koroner yang sudah diketahui dan yang akan
Jika tidak terdapat
If fondaparinux fondaparinux
or enoxaparin atauavailable,
are not enoxaparin, Class Level
menjalani PCI kecuali terdapat risiko perdarahan yang tinggi dan mengancam jiwa atau kontraindikasi lainnya.

UFHdapat digunakan
with a targetUFHaPTT dengan targets aPTT
of 50–70 50-70 s atau
or other 1 C Clopidogrel (dosis pembebanan 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg satu kali sehari) direkomendasikan pada pasien
LMWHsLMWH at lain
the dengan
specificdosis pemberian yang
recommended dosesspesifik yang tidak dapat diberikan ticagrelor atau prasugrel

are indicated. Dosis pembebanan clopidogrel 600 mg (atau penambahan 300 mg pada saat PCI, pada pasien yang sebelumnya
sudah mendapat dosis pembebanan 300 mg) direkomendasikan kepada pasien yang terjadwal untuk dilakukan
strategi invasif ketika ticagrelor atau prasugrel bukan pilihan.

Hamm
45 CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

45 46

Ringkasan Evaluasi Pasien

• Setelah kontak medis pertama, diagnosis harus dibuat dengan cepat dan reperfusi
dimulai jika perlu – baik IKP primer, atau fiibrinolisis jika IKP belum tersedia1
• Elektrokardiogram (EKG) merupakan pengukuran terhadap aktivitas elektrik jantung
dan dapat digunakan untuk diagnosis miokard infark atau kelainan jantung lainnya2
• Cardiac troponin dan CK-MB adalah biomarker jantung yang bermanfaat pada saat STRATEGI TERAPI INISIAL UNTUK
stratifikasi risiko awal3,4
• Skoring TIMI dan GRACE membantu untuk menentukan keputusan terapi cepat saat
UA/NSTEMI/ INFARK MIOKARD
pasien menunjukkan gejala SKA3
type I
• UA/NSTEMI dan STEMI mungkin menunjukkan gejala yang mirip, tetapi patologi yang Bab 3
mendasari, temuan klinis dan prognosis berbeda3
• UA didefinisikan dengan temuan biomarker normal dan abnormalitas EKG sementara.
NSTEMI didefinisikan dengan peningkatan biomarker jantung dan STEMI didefinisikan
dengan adanya ST elevasi pada EKG3

1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . E K G a t a G la n c e . M e d tro n ic A c a d e m ia M e d ic a l E d u c a tio n . 3 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 .
47
4 . T h y g e s e n K , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 2 5 1 -2 5 6 7 .

47 48

Strategi Tatalaksana Inisial SKA Strategi Inisial SKA untuk UA/NSTEMI

ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS

Emergency Logistics of ACS Care and Emergency Logistics of ACS Care and
Medical Services Treatment Delays Medical Services Treatment Delays

ECG Evaluation; ECG Evaluation;

Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for
and Diagnostic Testing and Diagnostic Testing
Myocardial Damage Myocardial Damage

Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores

Diagnosis Diagnosis of ACS Diagnosis Diagnosis of ACS

UA NSTEMI STEMI UA NSTEMI STEMI

Tatalaksana Tatalaksana
Konservatif: Invasif:
Medikamentosa Reperfusi
49 50

49 50

8
 11/1/19

Penanganan Medikamentosa untuk UA/NSTEMI

Strategi Tatalaksana untuk UA/NSTEMI
Setelah evaluasi awal dan diagnosa STEMI disingkirkan,evaluasi tambahan Setelah menegakkan diagnosa UA/NSTEMI, aspirin harus diberikan
akan membantu menentukan kebutuhan dan saat yang tepat untuk angiografi. dan obat anti-iskemik serta antikoagulan harus dipertimbangkan.

2. Diagnosis/ 3. Angiografi Koroner

1. Evaluasi Klinis
Penilaian Risiko (Waktu berdasarkan Risiko)
Aspirin

• Unstable angina
• Dosis awal 150-325 mg formulasi non-enterik
Urgent
• ST elevasi STEMI Invasive • Membantu mencegah agregrasi platelet
<120 menit
• Peningkatan biomarker
• Faktor risiko kardiak tinggi Evaluasi Tambahan

• Unstable angina
• Respons dengan pengobatan Obat Anti-iskemik
antiangina Early
• Kelainan EKG mungkin Invasive
tampak Mungkin • Biochemistry/troponin
<24 jam • Mengembalikan aliran darah
• Kemungkinan peningkatan SKA • EKG ke jaringan jantung
biomarker • Echocardiogram
Invasive
• Faktor risiko kardiak sedang • Perhitungan skor risiko (GRACE) <72 jam

• Angina stabil
• Kriteria Risiko Antiplatelet/Antikoagulan
• Optional: CT, MRI, skintigrafi Tanpa
• Tidak ada kelainan EKG Angiografi/
Elektif • Mencegah agregasi platelet dan
• Tidak ada peningkatan Tidak ada PJK
biomarker formasi bekuan darah
• Faktor risiko kardiak rendah
51 52
Decision-making algorithm in ACS.
H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . Im a g e : M e d tro n ic

51 52

Terapi Anti-iskemik
Terapi Antiplatelet dan Antikoagulan
Terapi anti-iskemik mengembalikan aliran oksigen dan nutrisi ke jaringan jantung dengan Terapi antiplatelet dan antikoagulan mencegah pembentukan bekuan darah dan trombus
mengurangi demand jantung, melebarkan pembuluh darah atau meningkatkan supply oksigen. dengan menghambat signal yang dibutuhkan untuk proses pembentukannya.
Agen Kegunaan
Agen Kegunaan
Tirah • Tirah baring dengan monitor EKG terus-menerus Agents Use
- • Dimulai segera setelah pasien
Terapi Baring untuk mengurangi beban jantung
Terapi Antiplatelet/ • menunjukkan
Started as soonkemungkinan
as possible
Anti-iskemik Oksigen Suplementasi O 2 • Jika saturasi arteri <90% Aspirin • ASA
SKA
after patient presentation
• NTG 0.4 mg/ ISDN 5 mg SL setiap 5 menit
Antikoagulan Aspirin • ASA
with possible ACS hidup
• Dilanjutkan seumur
hingga 3 dosis, kemudian nilai kebutuhan untuk Continued
• • Diberikan jikaindefinitely
pasien
Nitro- NTG IV
• Nitrat intolerans terhadap aspirin/
gliserin • NTG/ISDN IV selama 48 jam setelah UA/NSTEMI • Given if patient is
sebagai kombinasi
intolerant (DAPT)
of aspirin or in
untuk iskemia persisten, gagal jantung, atau P2Y 12P2Y
inhibitor
12 • •Clopidogrel
Clopidogrel
hipertensi • Digunakan setelah pasang-
combination
(ADPinhibitors
receptor) • •Ticagrelor
Ticagrelor
• Per-oral, dalam 24 jam jika takikardia atau (ADP • stent
Used post-stent
• Bisoprolol receptor) • Prasugrel • Diberikan hingga 1 tahun –
hipertensi tanpa gagal jantung given
• lihat up to 1 PERKI
year – see
Beta- pedoman
guidelines
• Metoprolol • Jika beta blocker kontraindikasi, gunakan
blocker
• Atenolol, dsb. penghambat kanal kasium non-dihidropiridin GP IIb/IIIa
GP IIb/IIIa Eptifibatide
•Eptifibatide • • Digunakan untuk
Used for ACS pada beban
symptoms or
•
(verapamil atau diltiazem) inhibitor
inhibitors thrombus yang besar
during procedure
• Tirofiban

• Captopril • Per-oral, dalam 24 jam pertama dengan kongesti • •Enoxaparin

Enoxaparin
pulmonal atau LVEF ≤40% tanpa hipotensi • • Dimulai
Startedjika
if procedure
prosedur akan
to be
ACE Anti- • •Fondaparinux
Unfractionated
• Ramipril Anti-koagulan dilakukan
done anddan continued
dilanjutkan
during
inhibitor • Jika pasien intolerans terhadap ACE inhibitor, coagulants • heparin
Unfractionated
• Lisinopril, etc. selama
procedure
prosedur
ARB dapat diberikan •heparin
Bivalirudin
54
ARB=angiotensin receptor blocker; IV=intravenous; LVEF=left ventricular ejection fraction; NTG=nitrogliserin. GP IIb/IIIa=platelet glycoprotein IIb/IIIa; P2Y1 2 =ADP receptor P2Y1 2 .
A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . J n e id , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 2 ;1 2 6 :8 7 5 -9 1 0 . Im a g e : M e d tro n ic

53 54

Waktu yang tepat untuk Angiografi pada

Angiografi dan Strategi Invasif untuk UA/NSTEMI UA/NSTEMI
Sebagai tambahan terapi medikamentosa,
tindakan invasif mungkin juga diperlukan untuk UA/NSTEMI.
Angiography should be performed within 120 minutes for high risk patients with refractory angina,
• Kecuali profil risiko pasien sangat rendah, arrhythmias, and/or ECG abnormalities.

angiografi harus dilakukan untuk mendeteksi Risiko

trombus, lesi arterisklerosis, dan stenosis Rendah Tinggi
Angiografi koroner harus dilakukan dalam kerangka waktu yang
disarankan sesuai dengan profil risiko pasien:
• Waktu yang tepat untuk angiografi tergantung
dari profil risiko pasien
Strategi Strategi Invasif Strategi Invasif
Strategi Invasif Segera (Urgent)
Konservatif Awal (Early)
• Pasien yang berisiko tinggi harus dievaluasi Elektif atau Tanpa Angiografi
<72 jam setelah KMP
<24 jam setelah KMP <120 menit setelah KMP

dengan angiografi segera setelah kontak medis Profil Risiko Pasien

pertama • Instabilitas Hemodinamik & Syok Kardiogenik
• Nyeri dada berulang atau menetap
Angiografi
• Aritmia dan Henti jantung dalam 120
• Komplikasi mekanis menit
• Perubahan gelombang ST-T dinamis, tu elevasi segmen ST setelah KMP
Tindakan reperfusi invasif, seperti IKP, mungkin intermittent KMP=kontak medis pertama
diperlukan berdasarkan temuan angiografi
PERKI Guideline 2018

55
IKP: Intervensi Koroner Perkutan.
H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 .

55 56

9
 11/1/19

Waktu yang tepat untuk Angiografi pada Waktu yang tepat untuk Angiografi pada
UA/NSTEMI UA/NSTEMI

Angiography should be performed within 24 hours if the patient GRACE risk score Angiografi harus dilakukan dalam 72 jam jika skor GRACE pasien kurang
is greater than 140 and at least one primary high-risk criterion is present. dari 140 tetapi setidaknya terdapat satu kriteria risiko tinggi

Risiko Risiko
Rendah Tinggi Rendah Tinggi
Angiografi koroner harus dilakukan dalam kerangka waktu yang Angiografi koroner harus dilakukan dalam kerangka waktu yang
disarankan sesuai dengan profil risiko pasien: disarankan sesuai dengan profil risiko pasien:

Strategi Strategi Invasif Strategi Invasif Strategi Strategi Invasif Strategi Invasif
Strategi Invasif Strategi Invasif Segera (Urgent)
Konservatif Awal (Early) Segera (Urgent) Konservatif <72 jam setelah KMP Awal (Early)
<72 jam setelah KMP Elektif atau Tanpa Angiografi <24 jam setelah KMP <120 menit setelah KMP
Elektif atau Tanpa Angiografi <24 jam setelah KMP <120 menit setelah KMP

Profil Risiko Pasien Profil risiko pasien

• Peningkatan atau penurunan troponin yang relevan Kriteria Risiko Tinggi Sekunder:

• Perubahan gelombang ST-T yang dinamis baik simptomatik • Diabetes mellitus Angiografi
maupun asymptomatik Angiografi • Insufisiensi Renal (eLFG <60 mL/min/1.73m 2) Elektif
dalam • Penurunan fungsi ventrikel kiri (ejection fraction <40%) atau kongesti dalam
• Skor GRACE >140 24 jam • Angina pasca infark baru
• Riwayat IKP dalam 1 bulan 72 jam
• Riwayat CABG
• Skor GRACE 109 < N < 140
KMP=kontak medis pertama KMP=kontak medis pertama
PERKI Guidelines 2018 PERKI Guidelines 2018

Primary Secondary

57 • Relevant rise or fall in

troponin
•
•
•
Diabetes mellitus
Renal insufficiency (eGFR <60 mL/min/1.73m 2)
Reduced LV function (ejection fraction <40%)
58
• Dynamic ST- or T-wave • Early post infarction angina
changes (symptomatic or • Recent PCI
silent) • Prior CABG
• Intermediate to high GRACE risk score

Waktu yang tepat untuk Angiografi pada

UA/NSTEMI Ringkasan Tatalaksana Inisial UA/NSTEMI
• Setelah menegakkan diagnosis UA/NSTEMI, aspirin harus diberikan dan
Kecuali profil risiko pasien rendah, pasien dengan gejala UA/NSTEMI harus dievaluasi dengan
angiografi untuk mendeteksi lesi koroner atau sumbatan dan menentukan perlunya tindakan reperfusi. obat anti-iskemik serta antikoagulan harus dipertimbangkan
Risiko
Rendah Tinggi
• Kecuali profil risiko rendah, pasien dengan gejala UA/NSTEMI harus
Angiografi koroner harus dilakukan dalam kerangka waktu yang dievaluasi dengan angiografi untuk mendeteksi lesi koroner atau
disarankan sesuai dengan profil risiko pasien: sumbatan dan menentukan jika tindakan reperfusi diperlukan

Strategi Strategi Invasif Awal Strategi Invasif

Strategi Invasif Segera (Urgent)
Konservatif <72 jam setelah KMP
(Early)
Elektif atau Tanpa Angiografi <24 jam setelah KMP <120 menit setelah KMP

Profil Risiko Pasien

• Tidak temasuk kriteria sebelumnya
• Grace Skor < 109
Tanpa
Angiografi
Rutin
KMP=kontak medis pertama
PERKI Guidelines 2018

60
H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 .

59 60

Strategi Tatalaksana Inisial SKA

ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS

Emergency Logistics of ACS Care and

Medical Services Treatment Delays

ECG Evaluation;
Patient Evaluation

STRATEGI TATALAKSANA INISIAL

Biomarkers (Blood Tests) for
and Diagnostic Testing
Myocardial Damage

UNTUK STEMI/ INFARK MIOKARD Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores

Bab 4
Diagnosis Diagnosis of ACS

UA NSTEMI STEMI

Tatalaksana
62

61 62

10
 11/1/19

Strategi Tatalaksana Inisial SKA Tatalaksana Inisial STEMI

Diagnosis STEMI menandakan sebuah kegawatdaruratan medis –
ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS Terapi reperfusi harus dilakukan secepat mungkin.

Emergency Logistics of ACS Care and

Medical Services Treatment Delays Diagnosis STEMI dengan EKG
• Elevasi segmen ST minimal di 2 lead
ECG Evaluation; yang bersebelahan
Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for
and Diagnostic Testing
Myocardial Damage
Terapi reperfusi harus dilakukan
Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores secepat mungkin
• IKP merupakan metode reperfusi
pilihan
Diagnosis Diagnosis of ACS
• Terapi fibrinolitik harus diberikan jika
IKP tidak dapat dilakukan dalam 120
menit setelah kontak medis pertama
STEMI

Tatalaksana Fibrinolsis Jika PCI Tidak

Terapi Reperfusi
Tersedia dalam 120 Menit
Invasif
Setelah Kontak Medis Pertama 63
PCI=percutaneous coronary intervention. 64
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . Im a g e : h ttp ://e n .e c g p e d ia .o rg /w ik i/F ile :N o rm a l_ S T _ e le v a tio n .p n g .

63 64

Rencana Tatalaksana dan Triase Pasien STEMI Time = Muscle (Waktu = Otot)
Tujuan utama adalah untuk mempertahankan waktu iskemik total dalam 120 menit (idealnya Tujuan reperfusi adalah untuk menyelamatkan miokardium sebanyak dan secepat mungkin.
dalam 60 menit) dari awitan gejala sampai inisiasi terapi reperfusi.
Reperfusi pada pasien STEMI dapat dilakukan dengan fibrinolisis maupun IKP primer. 100

• Seiring tertundanya reperfusi,

Penurunan Mortalitas %

Hospital or pre-hospital fibrinolysis: 80 kerusakan miokardium bertambah

secepat mungkin (if PCI not possible besar
≤ 120 min from FMC)
60
• Dengan peningkatan kerusakan
IKP tidak
miokardium, keluaran pasien
40
tersedia memburuk
Call EMS
EMS Transfer
triage antar 20
EMS plan rumah sakit Extent of
dispatch EMS on scene
IKP Myocardial Salvage
Onset tersedia 0
Gejala • Encourage 12-lead ECGs
STEMI • Consider pre-hospital 0 4 8 12 16 20 24
fibrinolytic therapy if FMC to Waktu dari Awitan Gejala sampaiTerapi Reperfusi, dalam Jam
balloon cannot be achieved ≤
120 min Periode kritis tergantung waktu Periode tidak tergantung waktu
Tujuan: menyelamatkan miokardium Tujuan: membuka arteri yang terkait dengan infark
65 66
FMC=first medical contact. Ilustrasi animasi menggambarkan wilayah dari jaringan yang terkena seiring berjalannya waktu. Gibson. 2002.
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . A d a p te d fro m G e rs h B J , e t a l. J A M A . 2 0 0 5 ;2 9 3 :9 7 9 .

65 66

Pedoman Keterlambatan Tatalaksana

Logistik Pelayanan SKA dan Keterlambatan Tatalaksana untuk Reperfusi Segera
Layanan Gawat Darurat/Emergency medical services (EMS) Mengikut Kontak Medis Pertama, diagnosis harus dibuat cepat dan reperfusi
harus segera dihubungi pada saat awitan gejala SKA. dilakukan jika perlu.— baik IKP Primer, atau fibrinolisis jika IKP belum tersedia.

• Pasien dan masyarakat harus diedukasi untuk Awitan Kontak Medis

Diagnosis
mengenali gejala SKA dan segera menghubungi Gejala Pertama (KMP)
Layanan Gawat Darurat saat gejala timbul.
≤10 menit
• Layanan Gawat Darurat dapat menyediakan
diagnosis pre-rumah sakit, triase, dan
tatalaksana darurat awal ≤60 menit jika KMP pada fasilitas mampu IKP
IKP
Primer
• Pencegahan keterlambatan penting karena:
Keterlambatan
Pasien ≤90 menit jika KMP tidak pada fasilitas mampu IKP dan transfer IKP
1. Waktu terpenting dalam akut miokard infark (AMI) adalah fase paling awal, ke fasilitas mampu IKP diperlukan Primer
saat pasien dalam keadaan nyeri berat dan rentan terjadi henti jantung.
Defirbrilasi mungkin diperlukan.
2. Terapi pada awal serangan, terutama terapi reperfusi, sangat menentukan ≤30 menit jika IKP tidak Fibrinolisis Angiografi dalam 3-24 jam
efektivitas dari terapi tersebut. tersedia ≤120 menit 68

67
IKP: Intervensi Koroner Perkutan
S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . A d a p te d fro m S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 .

67 68

11
 11/1/19

Terapi IKP untuk STEMI Terapi Medikamentosa untuk STEMI

IKP primer merupakan terapi pilihan untuk STEMI, sebaiknya dilakukan Agen fibrinolitik dapat digunakan untuk mencapai reperfusi jika IKP tidak tersedia atau merupakan
≤120 menit dari kontak medis pertama oleh tim yang berpengalaman. kontraindikasi. Terapi antiplatelet dan antikoagulan harus diberikan bersamaan dengan IKP.1,2

Diagnosis STEMI
≤10 menit sejak
Kontak Medis Pertama Fibrinolisis1
• Agen fibrinolitik seperti streptokinase, alteplase, dan tenecteplase
merupakan bentuk tissue plasminogen activator (tPA), sebuah enzim
Rumah sakit mampu IKP Rumah sakit tidak mampu IKP yang membantu menghancurkan bekuan darah
• Agen ini diberikan melalui infus intravena
Transfer ke Agen Fibrinolitik ≤30 min
Angiogram diagnostik IKP primer jika transfer ke IKP Medikamentosa yang diberikan bersamaan dengan IKP2
dalam ≤120 min primer >120 min
• Pasien yang menjalani IKP primer harus mendapat obat selama prosedur
antara lain:
– Oral dual antiplatelet therapy (DAPT):
1. Aspirin
Terapi IKP Primer Jika tidak berhasil, Jika berhasil, transfer
Medikamentosa CABG transfer segera untuk untuk angiografi 2. ADP receptor blocker (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)
Door to ballon
Saja sebaiknya rescue PCI atau dalam ≤3-24 jam
≤60 min emergency PCI – Antikoagulan parenteral (unfractionated heparin, bivalirudin)
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 69 70
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

69 70

Terapi Fibrinolitik untuk STEMI Terapi Anti-iskemia

Pasien STEMI memperoleh manfaat dari kontrol tekanan darah jangka panjang oleh
Terapi fibrinolitik harus dipertimbangkan untuk pasien yang tidak dapat di IKP atau
terapi dengan beta bloker dan ACE-inhibitor. Nitrogliserin mengatasi serangan angina 1
tidak dapat dilakukan IKP dalam 120 menit setelah kontak medis pertama.1,2
Agent Kegunaan

• Jika tidak ada kontraindikasi, terapi fibrinolitik direkomendasikan Terapi Anti- Tirah -
• Istirahat dengan monitoring EKG kontinu
dalam 12 jam setelah awitan gejala, sebagai antisipasi jika IKP Baring untuk mengurangi beban jantung
Iskemia1,2
primer tidak dapat dilaksanakan oleh tim yang berpengalaman Oksigen Suplementasi O 2 • Jika saturasi arteri <90%
≤120 menit dari kontak medis pertama2 • 0.4 mg sublingual setiap 5 menit sampai
• Agen spesifik-fibrin lebih dipilih (tenecteplase, reteplase, alteplase)1 3 dosis, lalu nilai kebutuhan akan IV NTG
Nitro- • NTG
• Obat antiplatelet dan antikoagulan juga harus diberikan 1,2 gliserin • IV NTG selama 48 jam setelah UA/NSTEMI
untuk iskemia persisten, gagal jantung, atau
• Transfer ke fasilitas mampu IKP setelah fibrinolisis diindikasikan pada
hipertensi
semua pasien:
• Per-oral, dalam 24 jam jika takikardi atau
• Setelah fibrinolisis berhasil, angiografi harus dilakukan dalam 3-24 jam • Bisoprolol
untuk pasien yang stabil2 hipertensi tanpa gagal jantung
Beta- Metoprolol
• IKP emergensi diiindikasikan pada kasus iskemia rekuren atau blocker • Jika kontraindikasi terhadap beta- bloker,
terdapatnya bukti re-oklusi setelah fibrinolisis inisial yang berhasil2 • Atenolol, dsb gunakan penghambat kanal kalsium non-
dihidropiridin (verapimil atau diltiazem)
• IKP rescue diindikasikan segera setelah fibrinolisis gagal2
• Per-oral, dalam 24 jam pertama dengan
• Captopril kongesti pulmoner atau LVEF ≤0.4 tanpa
ACE hipotensi
• Rramipril
inhibitor
• lisinopril, etc. • Jika pasien intolerans terhadap ACE inhibitor,
ARB dapat diberikan
71 72
1 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . 2 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . Im a g e : M e d tro n ic
ARB=angiotensin receptor blocker; IV=intravenous; LVEF=left ventricular ejection fraction; NTG=nitroglycerin.
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

71 72

Gejala dan Tanda sesuai dengan SKA

Terapi Antiplatelet dan Antikoagulan
Tatalaksana dengan dual antiplatelet therapy (aspirin + ADP receptor blocker) Pemeriksaan awal Penanganan awal
direkomendasikan untuk pasien STEMI sampai 1 tahun. 2

Agen Kegunaan • Tanda Vital • Oksigen 4 L/menit jika saturasi

• Dimulai segera setelah pasien • Akses intravena <95%
menunjukkan kemungkinan
Terapi Antiplatelet/ Aspirin • ASA
SKA
• EKG 12 lead • Morphine iv jika nyeri dada tidak
Antikoagulan1,2 • Dilanjutkan seumur hidup • Riwayat penyakit terfokus berkurang dengan nitrat
• Diberikan jika pasien • Pemeriksaan fisik terfokus • Nitroglycerin Sublingual, spray
intolerans terhadap aspirin • Ambil sampel darah untuk atau IV
atau berupa kombinasi
P2Y 12 inhibitor • Clopidogrel
• Digunakan setelah pasang- pemeriksaan biomarker kardiak, • Aspirin 160 to 325 mg
(ADP receptor) Ticagrelor
• stent ditambah dengan darah rutin,
• Diberikan hingga 1 tahun – fungsi ginjal dan elektrolit • (Clopidogrel atau Prasugrel
lihat pedoman
• Chest X-Ray(<30 min) atau Ticagrelor)
• Digunakan untuk mengatasi
GP IIb/IIIa • Eptifibatide gejala SKA atau selama • Checklist fibrinolitik
inhibitor
prosedur

• Enoxaparin • Dimulai jika prosedur akan

Anti-koagulan • Unfractionated dilakukan dan dilanjutkan
heparin selama prosedur

73
GP IIb/IIIa=platelet glycoprotein IIb/IIIa; P2Y1 2 =ADP receptor P2Y1 2 .
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . Im a g e : M e d tro n ic

73 74

12
 11/1/19

Penghambat Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa Revaskularisasi

Penghambat Reseptor Glikoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) adalah obat-obatan
antiplatelet yang digunakan sebelum atau bersamaan dengan tindakan IKP.1
Intervensi koroner
• Penghambat reseptor GP IIb/IIIa menghambat aktivasi platelet, sehingga Fibrinolitik VS Perkutan

Observasi & pemantauan

mengurangi formasi trombus2

• Agen yang disahkan adalah eptifibatide, abciximab, and tirofiban1

Mulai terapi adjuvant
• Pengunaan penghambat GP IIb/IIIa sebelum prosedur IKP atau sebagai

kontinua
bagian dari tatalaksana medis non- ADP antagonis
invasif masih kurang dukungan dan
memiliki risiko perdarahan yang - Ticagrelor
signifikan1 - Clopidogrel
• Penghambat GP IIb/IIIa hanya digunakan
pada keadaan beban thrombus tinggi Anti-iskemik
- Nitrat
75
- Penyekat beta reseptor
1 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . 2 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . Im a g e : M e d tro n ic

75 76

FIBRINOLYTIC vs PRIMARY PCI Tatalaksana STEMI

Primary PCI
Fibrinolitik Intervensi koroner primer perkutan

• Onset simptom < 12 jam • Dilakukan dalam 120’

• Primary PCI > 90 menit. • Kontraindikasi fibrinolitik
• Kontraindikasi (-) • “Door – balloon” 90 min
• 30 min (door-to-needle time) • Pasien STEMI dan syok
kardiogenik dan gagal jantung
berat
• Diagnosis STEMI meragukan

1.Steg PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619 ; 2. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-e304.

77 78

Revaskularisasi revaskularisasi

• Medikamentosa
Fibrinolitik VS Intervensi koroner
Perkutan
• Non fibrin spesifik - Streptokinase
• Fibrin spesifik - alteplase
• Mekanis
• Intervensi koroner perkutan
Aspirin Aspirin
Anti-Platelets

ADP antagonist ADP antagonist

(Loading) (Loading)
Clopidogrel Ticagrelor 180 mg
< 75 thn à 300 mg rumatan 90 mg bid
> 75 thn à (-) Clopidogrel 600 mg
rumatan 75 mg bid

79 80

13
 11/1/19

Dosis agen fibrinolisis Kontraindikasi fibrinolisis

Dosis Kontraindikasi
Absolut Relatif
Streptokinase (SK) 1.5 juta unit dalam 30-60 menit SK sebelumnya
Perdarahan intrakranial atau stroke yang tidak diketahui penyebabnya Serangan iskemia transien dalm 6 bulan
setiap saat.
Terapi antikoagulan oral
Stroke iskemik dalam 6 bulan terakhir
Alteplase(tPA) 15 mg i.v. bolus Kerusakan, neoplasma dan malformasi atrioventricular Susunan Saraf Kehamilan dan post partum dalam 1 minggu
0.75 mg/kg dalam 30 menit (max 50 mg), Pusat Hipertensi refrakter (SBP > 180 mmhg and DBP 110
dilanjutkan Trauma mayor baru/ bedah/ jejas kepala (dalam 3 minggu mmhg
0.5 mg/kgbb dalam 60 menit Kelainan hepar lanjut
Perdarahan traktus GI dalam 1 bulan terakhir
Diketahui dengan kelainan perdarahan (kecuali menses) Infektif endokarditis
Diseksi Aorta Ulkus peptikum aktif
riwayat puncture dalam 24 jam terakhir, yang tidak bisa di kompresi Resusitasi berkepanjangan atau trauma

Steg
81 PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619 Steg
82 PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619

81 82

Target dari penanganan STEMI management Interventions following fibrinolytic

Keterlambatan Target Recommendation Class/Level

FMC ke diagnosa & EKG < 10 menit Indikasi “Rescue PCI” segera bila fibrinolisis gagal (<50% ST-segment 1A
resolution at 60 min).
FMC ke fibrinolisis (FMC – jarum) < 30 menit
Indikasi PCI Emergensi pada kasus iskemia berulang or bukti adanya re 1B
FMC ke Primary PCI (balon) pada RS dengan fasilitas PCI <60 menit oklusi setelah fibrinolisis awal berhasil.
Keadaan dimana primary PCI lebih dipilih dari <90 menit Indikasi Angiografi Emergensi dengan rencana revaskularisasi indikasi 1A
fibrinolysis (< 60 menit, bila pasien dengan area berisiko yang luas) pada pasien dengan gagal jantung/ syok
Indikasi Angiografi dengan rencana revaskularisasi (arteri yang 1A
Keadaan dimana primary PCI masih bisa dipilih dari < 120 menit berhubungan dengan area infark) setelah fibrinolisis berhasil.
fibrinolysis (< 90 menit , bila pasien datand dini dengan area
berisiko yang luas) bila target ini tidak dapat tercapai, Waktu yang optimal untuk angiografi, pada pasien yang fibrinolisis IIA
pertimbankan fibrinolysis berhasil dan stabil : 3–24 h.
Diharapkan angiografi dilakukan setelah fibrinolisis 3-24 jam
berhasil

Steg
85 PG, et al. European Heart Journal. 2012;33:2569-2619

84 85

Ko terapi untuk
Ko-terapi untuk Fibrinolisis
Intervensi koroner perkutan primer Antiplatelets

Aspirin
Antithrombin Dosis Loading 150–300 mg po, dikuti dosis rumatan 75–100 mg/hari.
antiplatelets Unfractionated
Clopidogrel 60 U/kg
Dosis i.v. bolus,
Loading 300maximum of 4000
mg po, diikuti U dosis rumatan 75 mg/day.
dengan
heparin
Diikuti koninua
> 75 tahun tanpai.v.dosis
12 U/kg maximum of 1000 U/jam for 24–48 h.
loading
Aspirin Dosis Loading 150–300 mg po, dikuti dosis rumatan 75–100 mg/hari. Target aPTT: 50–70 s or 1.5 to 2.0 kali kontrol di monitor 3, 6, 12 and
24 h.
Enoxaparine Usia pasien <75 tahun:
Ticagrelor Dosis Loading 180 mg po, diikuti dosis rumatan 90 mg b.i.d.
30 mg i.v. bolus diikuti 15 min later by 1 mg/kg s.c. every 12 h
hingga dipulangkan atau maximum 8 hari Dosis pertama dan kedua
Clopidogrel Dosis Loading 600 mg po, diikuti dengan dosis rumatan 75 mg/hari. tidak melebihi 100 mg.
Usia pasien>75 tahun:
Tanpa i.v. bolus; mulai dengan dosis s.c. dose of 0.75 mg/kg,
maximum 75 mg
Fondaparinux 2.5 mg i.v. bolus diikuti dengan followed by a s.c. dose of 2.5 mg sc
hingga 8 hari atau dipulangkan.

87 88

14
 11/1/19

Rekomendasi untuk obat-obat antiplatelet

Rekomendasi
Antikoagulan
Kelas Level

Aspirin sebaiknya diberikan kepada setiap pasien yang tidak memiliki kontraindikasi pada pembebanan dosis awal
150 – 300 mg, dan pada dosis pemeliharaan 75 – 100 mg per hari jangka panjang tanpa memperhatikan strategi
pengobatan
Class Level
Pemberian antikoagulan
Anticoagulation direkomendasikan
is recommended pada setiap
for all patients in
pasien
addition sebagai tambahan
to antiplatelet terhadap pemberian
therapy. 1 A Penghambat P2Y1 2 sebaiknya ditambahkan pada pemberian aspirin sesegera mungkin dan diberikan dosis
pemeliharaan selama 12 bulan, kecuali terdapat kontraindikasi seperti risiko perdarahan yang tinggi
antiplatelet
Penghambat pompa proton (lebih dipilih selain Omeprazole) yang dikombinasi dengan DAPT direkomendasikan

Fondaparinux (2.5 mg(2.5

Fondaparinux sc daily)
mg s.cissehari
recommended
sekali) as Class Level
pada pasien dengan riwayat perdarahan gastrointestinal atau ulkus peptikum, dan tepat bila diberikan pada pasien
dengan faktor risiko multipel (infeksi H. elicobacter pylori, usia > 65 tahun, bersamaan dengan penggunaan

having the most favourable

direkomendasikan efficacy–safety
karena mamiliki profile
profil efikasi dan 1 A
antikoagulan atau steroid)

keamanan yang baik

with respect to anticoagulation Penghentian yang lama, atau penarikan permanen dalam 12 bulan setelah kejadian ACS tidak dianjurkan kecuali
terdapat indikasi klinis

Ticagrelor (dosis pembebanan 180 mg, dosis pemeliharaan 90 mg dua kali sehari) direkomendasikan kepada setiap
pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang sampai tinggi (peningkatan troponin), tanpa memperhatikan strategi
Class Level
Enoxaparin
Enoxaparin(1(1mg/kg
mg/kg twice daily ) direkomendasikan
2 kali sehari) is pengobatan sebelumnya dan termasuk pada pasien-pasien yang diberikan Clopidogrel sebelumnya (pemberian
Clopidogrel harus dihentikan ketika Ticagrelor dimulai) .
recommended ketikawhen
tidakfondaparinux is not
terdapat Fondaparinux
1 B

available. Prasugrel (dosis pembebanan 60 mg, dosis pemeliharaan 10 mg satu kali sehari) direkomendasikan untuk P2Y1 2
naïve patient (terutama diabetes) pada pasien-pasien dengan anatomi koroner yang sudah diketahui dan yang akan
Jika tidak terdapat
If fondaparinux fondaparinux
or enoxaparin atauavailable,
are not enoxaparin, Class Level
menjalani PCI kecuali terdapat risiko perdarahan yang tinggi dan mengancam jiwa atau kontraindikasi lainnya.

UFHdapat digunakan
with a targetUFHaPTT dengan targets aPTT
of 50–70 50-70 s atau
or other 1 C Clopidogrel (dosis pembebanan 300 mg, dosis pemeliharaan 75 mg satu kali sehari) direkomendasikan pada pasien
LMWHsLMWH at lain
the dengan
specificdosis pemberian yang
recommended dosesspesifik yang tidak dapat diberikan ticagrelor atau prasugrel

are indicated. Dosis pembebanan clopidogrel 600 mg (atau penambahan 300 mg pada saat PCI, pada pasien yang sebelumnya
sudah mendapat dosis pembebanan 300 mg) direkomendasikan kepada pasien yang terjadwal untuk dilakukan
strategi invasif ketika ticagrelor atau prasugrel bukan pilihan.

Hamm
89 CW, et al. European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

89 90

Ringkasan Tatalaksana Inisial STEMI

• Diagnosis STEMI menandakan adanya kegawatdaruratan medis
• Terapi reperfusi harus dilaksanakan sesegera mungkin
• IKP Primer merupakan terapi pilihan untuk STEMI, dapat dilakukan dalam
≤120 menit setelah kontak medis pertama oleh tim yang berpengalaman.
• Jika IKP tidak dapat dilakukan dalam 120 menit setelah kontak medis
pertama, terapi fibrinolitik harus diberikan dalam 30 menit setelah
kontak medis pertama
• Sebagai tambahan terapi reperfusi, pasien STEMI harus mendapat terapi
INTERVENSI KORONER
antiplatelet, antikoagulan dan anti-iskemik lainnya untuk mengurangi Bab 5
risiko kerusakan lebih lanjut akibat iskemia.

1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 91

91 92

Intervensi Koroner Intervensi Koroner

ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS Diagnosis Diagnosis of ACS

Emergency Logistics of ACS Care and

Medical Services Treatment Delays UA NSTEMI STEMI

ECG Evaluation; Treatment Initial Treatment for ACS

Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for
and Diagnostic Testing
Myocardial Damage
STEMI atau UA/NSTEMI yang
membutuhkan intervensi koroner
Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores

Revaskularisasi
Diagnosis Diagnosis of ACS

IKP CABG
UA NSTEMI STEMI • Direkomendasikan untuk STEMI • Mungkin menjadi
Dapat melibatkan: pilihan untuk pasien
Treatment Initial Treatment for ACS yang tidak dapat
• Angiogram • Implantasi stent
• Angioplasti ballon • Aspirasi dilakukan IKP
93 94

93 94

15
 11/1/19

Pilihan Revaskularisasi: Faktor Klinis Revaskularisasi Jantung: IKP

Pemilihan strategi revaskularisasi yang tepat tergantung pada faktor klinis,
pengalaman operator, dan luasnya Penyakit Arteri Koroner yang mendasari.
Diagnosis Diagnosis of ACS

UA NSTEMI STEMI
Penyakit
Ginjal
Kronis Treatment Initial Treatment for ACS
Diabetes Kelengkapan
Mellitus Revaskularisasi
Jika STEMI atau UA/NSTEMI yang
membutuhkan intervensi koroner
Pertimbangan
Klinis
Revaskularisasi

Disfungsi Kelengkapan
LV Sistolik DAPT

CABG IKP CABG

sebelumnya

95 96
L e v in e G N , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 1 ;1 2 4 :e 5 7 4 -e 6 5 1 .

95 96

Intervensi Koroner Perkutan Rekomendasi IKP Primer untuk STEMI

Intervensi Koroner Perkutan (IKP) dapat digunakan untuk reperfusi IKP primer didefinisikan sebagai IKP darurat pada kasus STEMI, tanpa
jaringan pada saat pembuluh darah tersumbat. terapi fibrinolitik sebelumnya , dan merupakan strategi reperfusi pilihan pada
pasien STEMi jika dilakukan secepatnya di rumah sakit mampu IKP.1
• IKP merupakan teknik reperfusi berbasis kateter1
• IKP primer merupakan terapi reperfusi yang direkomendasikan dibandingkan IKP Primer pada STEMI
fibrinolisis jika dilakukan oleh tim yang berpengalaman dalam 120 menit setelah • Pada pasien dengan gejala iskemia berdurasi <12
kontak medis pertama1,2 jam 2
• Fibrinolisis masih merupakan rekomendasi terapi jika IKP tidak mungkin segera tersedia • Termasuk pasien yang mempunyai kontraindikasi
• IKP mungkin dilakukan untuk NSTEMI jika strategi invasif merupakan pilihan yang terapi fibrinolitik, terlepas dari waktu
sesuai1,2 keterlambatan sejak kontak medis pertama2

• Beberapa prosedur mungkin dilaksanakan • Pada pasien dengan syok kardiogenik atau gagal
selama pelaksanaan prosedur IKP, jantung akut berat, terlepas dari keterlambatan
antara lain:1,2 sejak onset miokard infark2
• Angiogram diagnostik • Beralasan jika terdapat bukti klinis dan/atau EKG
• Angioplasti balon dari iskemia yangg sedang berlangsung antara 12-
24 jam setelah awitan gejala1
• Pemasangan stent
• Terapi aspirasi
97 98
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . L e v in e G N , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 1 ;1 2 4 :e 5 7 4 -e 6 5 1 . 1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

97 98

Terapi Antiplatelet dengan IKP Penggunaan Stent pada IKP Primer

Terapi antiplatelet direkomendasikan sesuai dosis berikut pada PCI. Implantasi stent koroner biasanya dilakukan selama IKP untuk mencegah recoil,
penutupan mendadak dan stenosis berulang kemudian.1

Sebelum/Selama IKP Primer After Primary PCI1 Rekomendasi untuk Stent

• Aspirin 162-325 mg1 • Continue aspirin indefinitely
• Loading dose of a P2Y12 receptor inhibitor – An 81-mg dose is reasonable if preferred
(if not already administered)1 • P2Y12 inhibitor therapy for 1 year to
– Clopidogrel 600 mg patients who receive a stent (BMS or
– Ticagrelor 180 mg DES)
– Clopidogrel 75 mg daily, or
• UFH, with additional boluses as needed
to maintain therapeutic levels – Ticagrelor 90 mg twice daily
– Continuation beyond 1 year may be
considered in patients undergoing DES
placement
Note: P2Y 12 inhibitors should not be used in
patients with active bleeding, hypersensitivity to
the drugs or a history of prior stroke or transient
ischemic attack (prasugrel).1
99
UFH=unfractionated heparin.
1 . O ’G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . 2 . J n e id , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 2 ;1 2 6 :8 7 5 -9 1 0 .
• Pemakaian bare metal atau drug eluting stent
(BMS atau DES) berguna pada IKP primer pada
pasien dengan STEMI3
• BMS dapat digunakan pada pasien dengan risiko
perdarahan tinggi, ketidakmampuan untuk
menjalani 1 tahun dual antiplatelet therapy (DAPT),
atau sebagai antisipasi jika akan dilakukan
prosedur invasif atau bedah pada tahun
berikutnya3
• DES melepaskan obat yang dapat mencegah
proliferasi sel dan fibrosis jaringan. Obat-obatan
tersebut (mis, sirolimus, paclitaxel, everolimus,
zotarolimus) mengurangi kebutuhan akan target
prosedur revaskularisasi pembuluh darah.
100
1 . L e v in e G N , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 1 ;1 2 4 :e 5 7 4 -e 6 5 1 . 2 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 3 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

99 100

16
 11/1/19

Perawatan Post-operatif IKP Clinical Outcomes in NSTEMI (GRACE)

Pasien harus dimonitor secara ketat setelah IKP dan harus Improvements in the management (increased use of PCI / antiplatelet regimens) of patients with
mengikuti regimen antiplatelet yang spesifik jika terpasang stent. NSTEMI were associated with improvements in clinical outcomes, including death and stroke at 6 months.

Perawatan Post-IKP 1 Regimen Antiplatelet Post-IKP 2 • 44,372 patients with an ACS between 1999 and 2006 in the Global Registry of Acute Coronary
Events (GRACE) multinational cohort study
• Pasien STEMI harus dirawat di ruang rawat • Continue aspirin indefinitely • Objective: determine whether changes in hospital management of patients are associated with
intensif khusus jantung setelah tindakan – An 81-mg dose is reasonable if preferred
reperfusi improvements in clinical outcome
• P2Y 12 inhibitor therapy for 1 year to patients • Use of pharmacological agents and PCI increased over this period
• Monitoring EKG untuk aritmia dan deviasi who receive a stent (BMS or DES)
segmen ST harus diteruskan paling tidak sampai
– Clopidogrel 75 mg daily, or
24 jam setelah awitan gejala pada semua
pasien STEMI – Prasugrel* 10 mg daily, or
% Receiving Jul- Jul-
• Pasien denngan kerusakan LV signifikan harus – Ticagrelor 90 mg twice daily NSTEMI NSTEMI
tirah baring terlebih dahulu sebelum penilaian Jul-Dec Jul-Dec Dec Dec
– Continuation beyond 1 year may be Treatments Outcomes
pertama dari luas dan beratnya infark yang 1999 2005 1999 2005
considered in patients undergoing DES
memungkinkan untuk deteksi awal dari gagal Statin 40.2 82.5* 6-month outcomes P value
placement
jantung dan aritmia
ACE Inhibitor/ARB 52.6 75.1* Death (%) 4.9 3.3 0.04
• Lama perawatan optimal di ruang rawat intensif Stroke (%) 1.4 0.7 0.01
dan rumah sakit harus ditentukan berdasarkan ADP Receptor Blocker 19.8 71.1*
Note: P2Y 12 inhibitors should not be used in MI† (%) 2.5 2.9 0.43
masing-masing individu, mempertimbangkan patients with active bleeding, hypersensitivity to GP IIb/IIIa Antagonist 9.0 19.6*
keadaan medis dan sosial pasien termasuk
kesehatan premorbid. the drugs or a history of prior stroke or transient PCI 16.9 34.6*
ischemic attack (prasugrel).2 *P<0.001
101 102
† First time period was for July to December 2002.
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 2 . O ’G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . F o x K A , e t a l. J A M A . 2 0 0 7 ;2 7 :1 8 9 2 -1 9 0 0 .

101 102

Clinical Outcomes in STEMI (GRACE) What has happened since 2005?

Use of pharmacological therapies and PCI for STEMI increased during this period, while use of Treatment and the standard of care for ACS continues to change with new technology
fibrinolytic therapy declined, leading to a decrease in stroke and MI at 6 months in these patients. and greater access to drug therapies.

• 44,372 patients with an ACS between 1999 and 2006 in the Global Registry of Acute Coronary Since 2005, management of ACS has continued to change, including the
Events (GRACE) multinational cohort study
• Objective: determine whether changes in hospital management of patients are associated with following major trends:
improvements in clinical outcome
• Use of pharmacological agents and PCI increased while use of fibrinolysis decreased over
• Greater use of DES
this period
• Use of aspiration therapy
% Receiving Jul- Jul-
STEMI STEMI
Treatments Jul-Dec Jul-Dec Outcomes
Dec Dec • Decreased door to balloon times
1999 2005 1999 2005
6-month outcomes P value
Statin 37.3 85.4* • Greater access to DAPT
ACE Inhibitor/ARB 64.3 85.8* Death (%) 4.9 4.5 0.64
ADP Receptor Blocker 29.5 78.2* Stroke (%) 1.3 0.5 0.04 However, the impact of these changes is difficult to determine, because there
GP IIb/IIIa Antagonist 15.6 39.2* MI† (%) 4.8 2.0 0.01 has not been another large registry study conducted since GRACE.
Fibrinolysis 49.5 27.8*
PCI 32.4 63.5*
*P<0.001
103 104
† First time period was for July to December 2002.
F o x K A , e t a l. J A M A . 2 0 0 7 ;2 7 :1 8 9 2 -1 9 0 0 .

103 104

Coronary Revascularization: CABG Coronary Artery Bypass Grafting

Coronary artery bypass grafting (CABG) is an invasive surgical procedure that
Diagnosis Diagnosis of ACS creates a new blood vessel to supply heart tissue.

UA NSTEMI STEMI • Arteries or veins taken from elsewhere in the body are grafted onto the
heart
• The graft connects the aorta with heart tissue, bypassing blockages in
Treatment Initial Treatment for ACS coronary arteries and restoring adequate blood supply to heart muscle
• CABG may be considered for STEMI in patients:1,2
• With anatomy unsuitable for PCI but who have a patent infarct-related
If STEMI or UA/NSTEMI artery, since patency of this artery provides time for transfer to the surgical
requiring coronary intervention team
• In cardiogenic shock if the coronary anatomy is not amenable to PCI
• At the time of surgical repair of a mechanical defect
Revascularization
• CABG is rarely used and its benefits are uncertain in patients with
failed PCI, coronary occlusion not amenable to PCI, and in the
presence of refractory symptoms after PCI.1
• In most of these cases, time for implementation of surgical reperfusion will
be long and the risks associated with surgery are maximal in this setting.
PCI CABG

105 106
1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 2 . O ’G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

105 106

17
 11/1/19

Coronary Intervention Summary

• Revascularization strategy should be chosen based on clinical factors,
operator experience, and extent of the underlying CAD1
• Primary PCI is the preferred treatment for STEMI, if it can be performed ≤120
minutes of first medical contact by an experienced team. 2
• Coronary stent implantation is commonly performed during PCI to prevent
recoil, abrupt closure, and late restenosis1
• Dual antiplatelet therapy should be administered following PCI2 Perawatan jangka panjang dan keluaran
• Patients should be closely monitored following invasive treatments2,3 klinis
• Improvements in the management (increased use of PCI and antiplatelet Bab 6
regimens) of patients with ACS were associated with improvements in clinical
outcomes, including death and stroke at 6 months4

107
1 . L e v in e G N , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 1 ;1 2 4 :e 5 7 4 -e 6 5 1 . 2 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 3 . O ’G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . 4 . F o x K A , e t a l.
J A M A . 2 0 0 7 ;2 7 :1 8 9 2 -1 9 0 0 .

107 108

Perawatan Jangka Panjang dan Preventif Komplikasi Paska STEMI

Komplikasi setelah STEMI dapat terjadi akut atau setelah beberapa waktu kemudian.
ACS Symptoms Signs and Symptoms of ACS

Emergency Logistics of ACS Care and • Aritmia dan gangguan konduksi sering terjadi selama jam-jam
Medical Services Treatment Delays awal setelah miokard infark1

ECG Evaluation;
• Komplikasi mekanis dapat terjadi dalam jangka waktu singkat
Patient Evaluation Biomarkers (Blood Tests) for setelah STEMI (24 jam – 1 minggu) dan membutuhkan terapi
and Diagnostic Testing segera (mis. reparasi bedah)1
Myocardial Damage
• For STEMI resulting in transmural injury and/or microvascular
Risk Stratification Risk Assessment and Risk Scores obstruction, pump failure with pathological remodeling may
occur and lead to the development of congestive heart
failure2
Diagnosis Diagnosis of ACS (UA/NSTEMI/STEMI)
• Risiko perdarahan meningkat pada pasien yang sedang dalam
terapi antikoagulan kronis1
Treatment Initial Treatment and Reperfusion • Disfungsi ventrikel kiri menetap merupakan prediktor tunggal
terkuat dari mortalitas paska STEMI2
Perawatan Jangka Komplikasi, Risiko Jangka Panjang,
Panjang dan Preventif dan Hasil Akhir 109 110
1 . O ’G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . 2 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 .

109 110

Faktor Risiko PJK yang Dapat Dimodifikasi

Perawatan Jangka Panjang SKA dan Intervensinya
All patients with STEMI are considered sufficiently high risk to merit interventions Mayoritas faktor risiko untuk PKV seperti SKA dapat dimodifikasi, dan sebagian besar dapat diatasi
for secondary prevention. dengan perubahan gaya hidup untuk mencegah cardiac event yang pertama maupun berulang 1

• After the acute phase of MI, infarct size and LV function Merokok2
should be assessed, usually by echocardiography1 Inaktivitas
fisik2
• Beneficial lifestyle interventions include smoking cessation,
diet and weight control, physical exercise, and management
of blood pressure2
Diet tidak sehat2
• Antithrombotic therapy of consisting of aspirin and an ADP-receptor blocker is Overweight/
recommended for 12 months and aspirin should be continued indefinitely2 Obesitas2
Hiperlipidemia2
• Long-term treatment with oral beta-blocker medication is recommended after patients
have stabilized1
• Lipid-lower medication such as statin drugs should be given early in recovery and
maintained with a treatment goal of LDL cholesterol <1.8 mmol/L (70 mg/dL)2,3
Hipertensi2
• ACE inhibitors and ARBs also have modest benefit, particularly in the early phase following
MI2
Hiperglikemia2
111 112
ARB=angiotensin receptor blocker; ACE=angiotensin-converting enzyme; LV=left ventricular. 1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . 2 . C a rd io v a s c u la r D is e a s e R is k F a c to rs . W o rld H e a rt F e d e ra tio n W e b s ite . h ttp ://w w w .w o rld -h e a rt-
1 . O ’G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 . 2 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 3 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . fe d e ra tio n .o rg /p re s s /fa c t-s h e e ts /c a rd io v a s c u la r-d is e a s e -ris k -fa c to rs . A c c e s s e d 9 /2 0 /1 3 .

111 112

18
 11/1/19

Faktor Risiko Aterosklerosis Faktor yang Mempengaruhi Keluaran SKA1,2

Aterosklerosis merupakan proses inflamasi kronik yang dipengaruhi oleh faktor risiko kardiovaskular. Beberapa faktor yang sering mempengaruhi keluaran jangka panjang dari SKA, antara lain faktor
demografik umum (usia dan jenis kelamin), komorbiditas spesifik atau riwayat penyakit sebelumnya.
Lipid
Hipertensi
Obesitas Riwayat Penyakit
L Diabetes Miokard Vaskular
I Infark
G Perifer
N
G Penyakit E
Diet
Vaskular N Faktor-
K E
U Jenis fakktor Hipertensi
Usia T Kelamin
N I Keluaran
Wanita SKA
G K
A Merokok
Jenis
N Kelamin Usia
Diabetes
Sedentary Riwayat lanjut
lifestyle Keluarga
Faktor
Trombotik
C a rd io v a s c u la r D is e a s e R is k F a c to rs . W o rld H e a rt F e d e ra tio n W e b s ite . h ttp ://w w w .w o rld -h e a rt-fe d e ra tio n .o rg /p re s s /fa c t-s h e e ts /c a rd io v a s c u la r-d is e a s e -ris k -fa c to rs .
113 114
A c c e s s e d 9 /2 0 /1 3 . 1 . L e v in e G N , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 1 ;1 2 4 :e 5 7 4 -e 6 5 1 . 2 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 : 2 9 9 9 -3 0 5 4 .

113 114

Ringkasan Perawatan Jangka Panjang dan Keluaran Ringkasan Akhir dan Pesan Kunci
SKA menandakan sebuah situasi medis yang mendesak. Kebutuhan untuk reperfusi jantung harus
• Komplikasi setelah STEMI dapat terjadi segera atau setelah beberapa waktu dievaluasi secepatnya dan terapi reperfusi harus diberikan segera jika diperlukan. 1

kemudian1,2 • SKA merupakan istilah yang memayungi spektrum kondisi klinis yang disebabkan oleh
iskemia miokardium mulai dari UA sampai NSTEMI dan STEMI2
• Semua pasien STEMI dipertimbangkan berisiko cukup tinggi untuk dilakukan • SKA biasanya, namun tidak selalu, disebabkan oleh PJK arterosklerotik dan terkait
intervensi sebagai pencegahan sekunder1,2 dengan peningkatan risiko kematian jantung dan infark miokard1
• Long-term medical therapy may include DAPT, beta-blockers, lipid-lowering • Sarana diagnosis awal yang penting antara lain EKG dan biomarker jantung seperti
troponin1
drugs such as statins, ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers1,2
• Saat terjadi kerusakan atau abnormalitas miokardium, strategi tatalaksana spesifik
• Age, sex, and or comorbid conditions can influence the outcomes in patients harus dipenuhi untuk memenuhi kebutuhan pasien, mulai dari pengobatan
farmakologis sampai terapi reperfusi invasif2,3
with ACS3
• Pasien harus dimonitor secara seksama untuk kejadian tidak terduga setelah prosedur
invasif seperti IKP3
• Intervensi jangka panjang seperti perubahan gaya hidup, terapi fisik, dan terapi medis
membantu mencegah atau memperlambat rekurensi dari penyakit jantung 3

1 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 . 2 . O 'G a ra P T , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 3 ;1 2 7 :e 3 6 2 -e 4 2 5 .

115 116
3 . L e v in e G N , e t a l. C irc u la tio n . 2 0 1 1 ;1 2 4 :e 5 7 4 -e 6 5 1 . 1 . A n d e rs o n J L , e t a l. J A m C o ll C a rd io l. 2 0 0 7 ;5 0 :e 1 -e 1 5 7 . 2 . H a m m C W , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 1 ;3 2 :2 9 9 9 -3 0 5 4 . 3 . S te g G , e t a l. E u r H e a rt J . 2 0 1 2 ;3 3 :2 5 6 9 -2 6 1 9 .

115 116

Terapi jangka panjang untuk STEMI

Pedoman tatalaksana
Sindroma Koroner Akut • B Blocker
2018
• Terapi Lipid-lowering
• Nitrates
• Calcium antagonists
• Ace inhibitor dan ARB (angiotensin receptor
blockers)
Dapat di unduh • Aldosterone antagonists
http://www.inaheart.org/guidelines
• Magnesium, glucose–insulin–potassium,
lidocaine

118

117 118

19
 11/1/19

Step 5: Perawatan saat pulang dan pengobatan paska

perawatan di RS
Hal-hal yang harus diperhatikan paska perwatan
Dikonsumsi seumur hidup
Dikonsumsi selama 12 bulan (kecuali
terdapat risiko tinggi perdarahan)
Apabila terdapat penurunan fungsi pom pa
ventrikel kiri

Apabila terdapat penurunan fungsi pom pa

ventrikel kiri. Dipertim bangkan jika tanpa
penurunan fungsi pom pa ventrikel kiri

Apabila terdapat penurunan fungsi pom pa

ventrikel kiri (LVEF < 35%) dan terdapat diabetes
atau gagal jantung tanpa disertai gangguan ginjal
yang berm akna

Dapat dititrasi sam pai target LDL-C tercapai <1.8

m m ol?L (<70 m g/dL)

Konseling m engenai faktor risiko, rujukan kepada

rehabilitasi jantung ? Program pencegahan
sekunder

119 120

20