FORM PERMINTAAN OBAT

PONKESDES KLATAKAN
Jl.Raya Kendit desa klatakan Kec. Kendit 68352
Hari, Tanggal :
No. Nama Obat Sediaan Jumlah Jumlah Obat Ket.
Permintaan Yg diberikan

10

Mengetahui Kendit,...............................20
Bag. Gudang Farmasi Penanggung Jawab Obat
Puskesmas Kendit Ponkesdes Klatakan:

FORM PERMINTAAN OBAT

PONKESDES KLATAKAN
Jl.Raya Kendit Desa Klatakan Kec. Kendit 68352
Hari, Tanggal :
No. Nama Obat Sediaan Jumlah Jumlah Obat Ket.
Permintaan Yg diberikan

10

Mengetahui Kendit,...............................20
Bag. Gudang Farmasi Penanggung Jawab Obat
Puskesmas Kendit Pustu/ Ponkesdes/ Polindes/ UGD:

FORM PERMINTAAN OBAT

 PUSTU GADAR PECARON
Jl.Raya Kendit Desa Klatakan Kec. Kendit 68352
Hari, Tanggal :Sabtu,03 Agustus 2019

Jumlah
Jumlah
No. Nama Obat Obat Yg Ket.
Permintaan
diberikan

1 Parasetamol tablet 500 mg 500

2 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 10

3 Asam Mefenamat kapsul/kaplet 500 mg 300

4 Metampiron tablet 500 mg (antalgin) 300

5 Ibuprofen tablet 400 mg 300

6 Kaptopril tablet 25 mg 300

7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml 5

8 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai sulfat) 200

9 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) 300

kombinasi: Sulfametoksazol 400 mg,
Trimetoprim 80 mg

10 Kotrimoksazol Suspensi komb: 10

Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim
40 mg/5 ml

11 Ambroxol tablet 30 mg 300

12 Gliseril Gualakolat tablet 100 mg 200

13 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCl) 10

14 Povidon Iodida larutan 10% 300 ml 2

15 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 20

mcg

16 Obat Batuk Hitam (OBH) cairan 7

17 CTM 200

Mengetahui Kendit, 03 Agustus 2019

Bag. Gudang Farmasi Penanggung Jawab Obat
Puskesmas Kendit Pustu Gadar Pecarron