Kepada

Yth. Bagian Check Up Laboratorium / Rumah Sakit

di - Tempat

Perihal : Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon dapat dilakukan pemeriksaan kesehatan terhadap pasien kami :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Adapun jenis pemeriksaan yang diperlukan adalah :

1. Pemeriksaan darah rutin 3. Pemeriksaan urin lengkap

2. Pemeriksaan Imuno Serologis 4. EKG
- HbsAg 5. Ro Thorax
- HbeAg
- Anti HIV

Atas bantuan yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Mataram,

dr. Asrarudin

SIP : 503/129/KES/II/2019