Praktek Dokter Umum

dr. Asrarudin
Jalan. Gatot Soebroto No. 62, Kelurahan Sadia, Mpunda, Kota Bima

SIP : 448.3/611/SIP.2/DIKES/VIII/2022

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..

Dalam keadaan sakit dan memerlukan istirahat selama ………….. ( ) hari.

Terhitung mulai tanggal …………………………………………………………………

Sampai dengan tanggal …………………………………………………………………….

Demikian harap maklum dan surat ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bima,

( )