Adenotonsilitis Kronis

Dokter pembimbing :

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun Oleh:

Alfred Wema Lotama

11.2016.342

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

PERIODE 16 Oktober 2017 18 November 2017

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

1
 LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Alfred Wema Lotama

NIM : 11.2016.342
Dr. Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp.Tht-KL

I IDENTITAS PASIEN

Nama : An. FAD

Usia : 14 tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Temulus, Kudus

Status Pernikahan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : SD

No RM : 483XXX

II PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Anamnesis diambil secara autoanamnesis pada hari Senin, 5 November 2017 pukul
17.00 WIB di poliklinik THT RS Mardi Rahayu Kudus.

KELUHAN UTAMA

Sering nyeri saat menelan.

2
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang dengan keluhan nyeri menelan berulang dan sering kambuh. Nyeri
menelan pertama kali dirasakan sekitar tiga tahun terakhir ketika os kelas 6 SD, dan dalam setahun
sering kambuh lebih dari 6 kali. Nyeri menelan yang timbul dibarengi dengan pilek, sakit kepala,
batuk, dan sumeng. Ibu Os mengatakan kurang lebih 1 minggu sebelumnya Os mengeluh nyeri
tenggorok, demam, pilek, dan nyeri kepala. Keluhan masih di rasakan oleh os sampai hari ini.

Nyeri tenggorok makin hebat apabila Os minum air dingin, makan es krim, makan snack, dan
goreng-gorengan. Os juga mengatakan sering merasa lesu, tidur mengorok, dan tidak nafsu makan.
Os juga mengatakan di sekolah sering ngantuk. Os sering mengalami hidung tersumbat sampai perlu
bernafas lewat mulut namun sekarang hidungnya tidak sedang tersumbat. Os tidak mengeluh
adanya suara sesak, Os tidak ada nyeri pada wajah, tidak ada nyeri pada telinga, pendengaran
normal, tidak ada berdengung atau berdenging.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat ISPA : diakui

- Riwayat asma : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat gastritis : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat penyakit yang sama : diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA (-)

- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

- Os merupakan pelajar SMP kelas 9, os tidak bekerja

- Biaya pengobatan ditanggung sendiri

3
 - Kesan ekonomi : Cukup

III PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Status gizi : Cukup (BB: 43 kg)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 102x/menit

Napas : 22 x/menit

Suhu : 36,5 derajat celcius

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Kepala : Normocephal

Wajah : Simetris

Leher : KGB submandibula membesar dextra dan sinistra, palpable (+),

mobile (+), nyeri tekan (-)

Lain-lain : Tidak ada

Status Lokalis

I. Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Telinga Dekstra Sinistra

Aurikula Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan(-) Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan(-)
Preaurikula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Retroaurikula nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-) nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-)
Mastoid nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-) nyeri tekan (-), edema(-), hiperemis (-)
CAE Discharge (-), hiperemis (-), edema (-), corpus alineum (-)
Membran Timpani Intak Intak
- Perforasi (-) (-)
- Cone of Light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih abu-abu Putih abu-abu
- Bentuk Normal Normal

4
 Pemeriksaan rutin khusus telinga tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

II. Pemeriksaaan Rutin Umum Hidung

Telinga Dekstra Sinistra

Bentuk Normal Normal
Sekret Cavum Nasi Mukoseous Mukoserous
Mukosa Cavum Nasi Merah muda Merah muda
Konka Media Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)
Konka Inferior Merah muda, pembesaran (+) Merah muda, pembesaran (+)
Meatus Media Merah muda, sekret (-) Merah muda, sekret (-)
Meatus Inferior Merah muda, sekret (-) Merah muda, sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

- Tes Pengembunan : Dekstra 5/6 Sinistra 5/6
Kesan : Terdapat obstruksi nasi parsial simetris dupleks
- Tes aplikasi efedrin 1% : (-), konka inferior tetap membesar
Kesan : Konka inferior dupleks hipertrofi
- Tes palatal fonemen : fenomena gelap terang (+).
Kesan : Tidak terdapat masa di nasofaring yang besarnya
cukup sigifikan untuk menghambat gerakan palatum mole
- Sinus paranasal : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

III. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring :

- Oral : Dapat membuka mulut dengan baik

- Mukosa buccal : Merah muda

- Ginggiva : Merah muda

- Gigi geligi : Lengkap, caries (-), gangrene (-)

- Lidah 2/3 anterior : Merah muda diseluruh permukaan

- Palatum durum : Merah muda

- Palatum mole : Merah muda

- Dinding posterior orofaring : Granulasi (+), mukosa merah muda

5
 Tonsil :

Tonsil Dekstra Sinistra

Ukuran T3 T3
Kripta Melebar Melebar
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Kemerahan, berbeda dengan sekitar Kemerahan, berbeda dengan sekitar
Fixative (-) (-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : Rhinoskopi posterior

1. Palpasi adenoid
Kesan : Adenoid hipertrofi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Lab darah rutin (Hb, Ht, leukosit, tombosit), BT, CT
b. X-foto tissue nasofaring posisi lateral (ratio adenoid)
c. X-foto thorax
d. Swab tenggorok pro kultur dan sensitivat test (bila perlu)

V. RESUME

Pemeriksaan Subyektif

- Keluhan utama : Odinofagi residif

- Riwayat Penyakit Sekarang :

o Episode akut tidak ada, odinofadi (-), unfomfort throat (-), febris (-), cough (-),
rhinore (-).
o Residifitas 3 tahun, dalam 1 tahun lebih dari enam kali serangan akut dengan
odinofagi (+), uncomfort throat (+), snoring (+), otolgia (-), hearing loss (-),
hoarsness (-).
- RPD :
o Riwayat ISPA (+)
o Riwayat alergi (-)
o Riwayat penyakit yang sama (+)
- RPK
o Riwayat ISPA (+)

6
 o Riwayat Alergi (-)
o Riwayat hipertensi (+)

- Riwayat social ekonomi

o Os bersekloah kels 9 SMP, belum bekerja
o Biaya pengobatan ditanggung oleh orangtua
o Kesan ekonomi: Cukup
- Eliminasi DD :
o Foetor ex nasi (-), nyeri pada hidung (-), epistaksis (-), otorrhea (-), otalgia (-),
hearing loss (-), hoarsness (-), rhinolalia (-), dyspneu (-), chest pain (-), palpitasi
(-), hematuri (-), edema tungkai (-), arthritis (-).

Pemeriksaan Obyektif

Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Status gizi : Cukup (BB: 43 kg)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 102x/menit

Napas : 22 x/menit

Suhu : 36,5 derajat celcius

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Leher : KGB submandibula membesar dextra et sinistra, palpable (+), mobile

(+), nyeri tekan (-)

Status Lokalis

Telinga
a. Pemeriksaan Rutin Umum
Kesan : Dalam batas normal
b. Pemeriksaan Rutin Khusus
Kesan : Dalam batas normal

7
 Hidung
a. Pemeriksaan Rutin Umum
Kesan : Konka inferior dupleks hipertrofi
b. Pemeriksaan Rutin Khusus :
o Tes Pengembunan : Dekstra 5/6 Sinistra 5/6
Kesan : Terdapat obstruksi nasi parsial simetris
dupleks
o Tes aplikasi efedrin 1% : (-), konka inferior tetap membesar
Kesan : Konka inferior dupleks hipertrofi

Tenggorok
a. Pemeriksaan Rutin Umum
Kesan : Tonsil T3-T3 tenang, kripta tonsil dupleks melebar, detritus (-), permukaan tonsil
tidak rata, pilar anterior kemerahan.
b. Pemeriksaan Rutin Khusus
Palpasi adenoid : Adenoid membesar

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Adenotonsilitis Kronis
2. Tonsilitis Kronis
3. Tonsilofaringitis Kronis

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Adenotonsilitis Kronis

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Adenotonsilitis Kronis

IX. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Operatif : Adenotonsilektomi
2. Medika mentosa post operasi
a. Antibiotik
b. Antiinflamasi
c. Simptomatik
3. Suportif
a. Istirahat yang cukup
b. Banyak minum air hangat
c. Hindari makanan pedas, dan minuman yang dingin
d. Makan cair, lunak, padat secara perlahan

8
XI. KOMPLIKASI
1. Abses
a. Peritonsil (quinsy)
b. Parafaring
2. Oklusi tuba kronis
a. OMA dengan pengingkatan inflamasi > perforasi > OMSK
3. Perluasan Infeksi
a. Tonsilofaringitis
b. Perluasan secara ascenden : nasofaringitis
c. Perluasan secara descenden : laringofaringitis, bronchitis
4. Sistemik
a. Jantung : miokarditis
b. Ginjal : GNAPS
c. Sendi : Arthritis, demam rematik