LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 4 Juni – 5 Juli 2018

Otitis Media Supuratif Kronis

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Avicennia Nandira Munandar
30101407148

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rendeng, Kudus
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
No.CM : 429XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autonamnesis dilakukan pada hari Selasa, 26 Juni 2018 pukul 10.30 WIB di
poliklinik THT RSUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

A. Keluhan Utama
Telinga kanan terasa penuh dan keluar cairan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan telinga kanan
terasa penuh, pendengaran berkurang dan keluar cairan yang tidak berbau sejak ± 1
tahun. Keluhan dirasakan hilang timbul.
Pasien juga mengeluh telinga kanannya bergema saat pasien berbicara atau
mendengar suara. Pasien tidak merasakan adanya nyeri telinga. Gejala tinnitus/telinga
yang berdenging dan pusing disangkal. Sebelum keluhan muncul, pasien merasakan
telinga sebelah kanannya gatal sehingga sering dikorek menggunakan cotton bud. Saat
keluhan muncul biasanya pasien membeli obat di apotek dan keluhan berkurang. Saat
ini pasien merasa terganggu karena keluhan tidak hilang dengan menggunakan obat.
Sebelum keluhan muncul, pasien tidak mengalami demam. Pasien tidak
merasakan keluhan pada hidung dan tenggorok.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit serupa : disangkal
 Riwayat ISPA : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat ISPA : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellius : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

 Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS (Non PBI)
 Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

A. Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Normal
Vital sign
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 85 x/menit
 Laju pernapasan : 22 x/menit
 Suhu : 37,0 ⁰C
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, allergic shiner (-), allergic crease (-)
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)
 B. Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (-), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (-), Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-) Nyeri Tekan (-), Edem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

5. CAE Discharge (+), Serumen (-) Discharge (-), Serumen (-)

Hiperemis (-), Granulasi (-) Hiperemis (-), Granulasi (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Oedem (-), Corpus Alienum
(-) (-)
6. Membran Timpani
Perforasi +, sentral (-), MT intak
Cone of light (-) (+), cone of light arah jam 7
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Bentuk Cekung, Retraksi (-), Bulging Cekung, Retraksi (-),
(-) Bulging (-)

2. Hidung
Pemeriksaan Umum Hidung

Hidung Kanan Kiri

Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal, Deformitas (-)
Rhinoskopi Anterior
Konka Media Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-)
Konka Inferior Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-)
Meatus Media Sekret (-), Massa AbN (-)
Normal, Deformitas (-)
Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-)
Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-)
Sekret (-), Massa AbN (-)
Meatus Inferior Sekret (-), Massa AbN (-) Sekret (-), Massa AbN (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Septum Deviasi (-) (-)
Palatal Phenomen (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Regio Frontal Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa Buccal merah muda
Ginggiva merah muda
Gigi-geligi caries pada gigi M1, M2, M3 (-)
Palatum Durum & Palatum Molle merah muda
Lidah 2/3 anterior merah muda, ulkus (-), stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Melebar Melebar
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
 Pemeriksaan Faring

Arkus faring simetris, hiperemis (-)

Palatum merah muda

Mukosa dinding posterior faring hiperemis (-), granular (-), post nasal drip (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tes penala
- Audiometri nada murni
- Foto mastoid

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa penuh dan keluar cairan
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Gangguan pendengaran +
- Telinga kanan bergema
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
e. Riwayat Sosial-Ekonomi
 Pasien berobat dengan menggunakan BPJS (Non PBI)
 Kesan ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Status present
Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dbn
 c. Pemeriksaan rutin umum telinga :

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (-), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (-), Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-) Nyeri Tekan (-), Edem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

5. CAE Discharge (+), Serumen (-) Discharge (-), Serumen (-)

Hiperemis (-), Granulasi (-) Hiperemis (-), Granulasi (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Oedem (-), Corpus Alienum
(-) (-)
6. Membran Timpani
Perforasi +, sentral (-), MT intak
Cone of light (-) (+), cone of light arah jam 7
Warna Putih seperti mutiara Putih seperti mutiara
Bentuk Cekung, Retraksi (-), Bulging Cekung, Retraksi (-),
(-) Bulging (-)

d. Pemeriksaan rutin umum hidung : dbn

e. Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dbn
f. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : dbn

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Kolesteatoma
2. Otitis Eksterna

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Otitis Media Supuratif Kronis
VIII. DIAGNOSIS PASTI
Belum dapat ditentukan
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa:
Antibiotik
B. Non Medikamentosa:
Cuci telinga: NaCl 0,9%, Asam Asetat 2%, atau H2O2 3%.
C. Suportif :
1. Menjaga kebersihan telinga dan tidak mengorek-ngorek telinga dengan
benda tajam.
2. Menjaga agar telinga tidak kemasukan air.

XI. KOMPLIKASI

a. Komplikasi di telinga tengah: perforasi membran timpani persisten, erosi

tulang pendengaran, paralisis nervus facialis
b. Komplikasi di telinga dalam: labirinitis supuratif, tuli saraf (sensorineural)
c. Komplikasi ekstradural: abses ekstradural, thrombosis sinus lateralis, petrositis
d. Komplikasi ke susunan saraf pusat: meningitis, abses otak, hidrosefalus otitis.