LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 13 Agustus – 08 September 2018

Otitis Media Akut Stadium Hiperemis Auris Dekstra

Pembimbing :
dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:
Siti Halimatul Ulya Mutiara Dewi
30101407332

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher RSUD dr. Loekmono

Hadi Kudus periode 13 Agustus – 08 September 2018

Nama : Siti Halimatul Ulya Mutiara Dewi

NIM : 30101407332

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Telinga Hidung Tenggorok – Kepala

Leher

Periode Kepaniteraan Klinik : 4 Juni – 6 Juli 2018

Judul : Otitis Media Akut Stadium Hieremis Auris Dekstra

Diajukan : September 2018

Pembimbing : dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : 6 September 2018

Mengetahui,

Pembimbing
Pembimbing

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
 LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL
Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. R
Umur : 6 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngembal Rejo, Kudus
Pekerjaan :-
Agama : Islam
No.CM : 789XXX

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis dilakukan pada hari Senin, 27 Agustus 2018 pukul 10.30 WIB di
poliklinik THT RSUD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.

A. Keluhan Utama
Terasa nyeri di dalam telinga kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD Kudus dengan keluhan nyeri pada
telinga kanan sejak 4 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus dan mengganggu
aktifitas serta membuat tidur terganggu. 7 hari yang lalu mengeluh telinga terasa
penuh, berdenging, dan pendengaran sedikit berkurang serta badannya terasa panas.
Gejala dirasa semakin berat saat malam hari.
Sebelum keluhan muncul pasien merasakan batuk, pilek selama ± 1 bulan. Pilek
dirasakan pada kedua hidung dan keluar ingus kental, berwarna kuning, tidak berbau.
Pilek dan batuk sering kambuh semenjak pasien masih kecil. Keluhan sudah sedikit
membaik dengan membeli obat di apotek. Saat ini keluhan batuk pilek disertai nyeri
tenggorokan.
Kebiasaan mengorek telinga, trauma serta masuknya benda asing dalam telinga
kanan disangkal. Mengorok dan suara serak disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa : diakui, ketika umur 4 tahun
 Riwayat ISPA : diakui, sering kambuh-kambuhan
  Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellitus : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat penyakit serupa : disangkal
 Riwayat ISPA : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes mellius : disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

 Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS (Non PBI)
 Kesan ekonomi cukup

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

A. Status Present

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
Status gizi : Normal
Vital sign
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 83 x/menit
 Laju pernapasan : 21 x/menit
 Suhu : 38,0 ⁰C
Kepala dan Leher
Kepala : Normocephal
Wajah : Simetris, allergic shiner (-), allergic crease (-)
Leher Anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher Posterior : Pembesaran KGB (-)
B. Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (-), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (-), Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-) Nyeri Tekan (-), Edem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

5. CAE Discharge (-), Serumen (-) Discharge (-), Serumen (-)

Hiperemis (-), Granulasi (-) Hiperemis (-), Granulasi (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Oedem (-), Corpus Alienum
(-) (-)
6. Membran Timpani
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of light (-) (+), cone of light arah jam 7
Warna Merah, edem Putih seperti mutiara
Bentuk Datar, Retraksi (-), Bulging Cekung, Retraksi (-),
(-) Bulging (-)

2. Hidung

Pemeriksaan Umum Hidung

 Hidung Kanan Kiri
Bagian Hidung Luar
Bentuk Normal, Deformitas (-) Normal, Deformitas (-)
Rhinoskopi Anterior
Konka Media Hiperemis (-), Edem (-), Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka Inferior Hiperemis (+), Edem (-), Hiperemis (-), Edem (-),
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus Media Sekret (-), Massa AbN (-) Sekret (-), Massa AbN (-)
Meatus Inferior Sekret (+), Massa AbN (-) Sekret (+), Massa AbN (-)
Massa (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)
Septum Deviasi (-) (-)
Palatal Phenomen (-) (-)
Pemeriksaan Sinus Paranasal

Sinus Paranasal Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Supraorbita Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Regio Frontal Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-)
Nyeri ketuk (-)

3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa Buccal merah muda

Ginggiva merah muda
Gigi-geligi Tidak didapatkan caries gigi
Palatum Durum & Palatum Molle merah muda
Lidah 2/3 anterior merah muda, ulkus (-), stomatitis (-)

Pemeriksaan Tonsil
Tonsil Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta melebar melebar
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)
Warna Merah Muda Merah Muda
Fixative (-) (-)
Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
 Pemeriksaan Faring

Arkus faring simetris, hiperemis (-)

Palatum merah muda
Mukosa dinding posterior faring hiperemis (-), granular (-), post nasal drip (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Tes penala
- Audiometri nada murni

V. RESUME
1. Pemeriksaan Subyektif
a. Keluhan Utama : Telinga kanan terasa nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Otalgia AD 4 hari yang lalu
- Pre otalgia :
7 hari yang lalu
tinitus frekuensi rendah AD +
penurunan pendengaran AD +
telinga terasa penuh
±1 bulan yang lalu
batuk, pilek, demam

8 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa diakui ketika umur 4 tahun
Riwayat ISPA diakui & sering kambuh
9 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
10. Riwayat Sosial-Ekonomi
 Pasien berobat dengan menggunakan BPJS (Non PBI)
 Kesan ekonomi cukup.

2. Pemeriksaan Obyektif
a. Status present

Tekanan darah : 110/80 mmHg

b. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : dbn

c. Pemeriksaan rutin umum telinga :

No. Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Telinga
1. Pre-auricula Nyeri tekan tragus (-), Fistel Nyeri tekan tragus (-), Fistel
(-), Abses (-) (-), Abses (-)
2. Auricula Bentuk normal Bentuk normal
Warna sama dengan kulit Warna sama dengan kulit
sekitar sekitar
Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)
Oedem (-) Oedem (-)
3. Retro-auricula Nyeri tekan (-), Abses (-) Nyeri tekan (-), Abses (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
4. Mastoid Nyeri Tekan (-), Edem (-) Nyeri Tekan (-), Edem (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)

5. CAE Discharge (-), Serumen (-) Discharge (-), Serumen (-)

Hiperemis (-), Granulasi (-) Hiperemis (-), Granulasi (-)
Oedem (-), Corpus Alienum Oedem (-), Corpus Alienum
(-) (-)
6. Membran Timpani
Perforasi (-), MT intak (-), MT intak
Cone of light (-) (+), cone of light arah jam 7
Warna Merah, edem Putih seperti mutiara
Bentuk Datar, Retraksi (-), Bulging Cekung, Retraksi (-),
(-) Bulging (-)
 d. pemeriksaan rutin umum hidung : pembesaran konka inferior dan
hiperemis
e. Pemeriksaan rutin sinus paranasal : dbn
f. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : T1-T1, kripte melebar

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Otitis Media Serosa Akut
2. Otitis Eksterna
3. Otitis Media Akut Stadium Hiperemis auris dekstra

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Otitis Media Akut Stadium Hiperemis auris dekstra

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Belum dapat ditentukan

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
A. Medikamentosa:
Antibotik
Analgetik
Kortikosteroid
B. Non Medikamentosa:
Miringotomi
C. Suportif :
1. Menghindarkan anak dari paparan asap rokok
2. Istirahat yang cukup
3. Hindari air masuk ke telinga ketika mandi
4. Tidak mengorek telinga

XI. KOMPLIKASI

a. Komplikasi intratemporal : labirintis, paresis nervus fasialis, petrositis

b. Komplikasi ekstra temporal/intracranial : abses subperiosteal, abses epidural,
abses perisinus, abses subdural, abses otak, meningitis