STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. T
Tanggal Lahir : 7 Maret 1943
Usia : 76 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rongkop, Gunung Kidul
No. RM : 01-20-xx-xx

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
anak pasien.
A. Keluhan Utama
Nyeri hidung dan pipi kiri
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Bethesda dengan keluhan nyeri
hidung dan pipi kiri sejak 1 minggu SMRS. Nyeri di rasakan terus
menerus. Nyeri memberat saat mengunyah dan ketika ditekan. VAS: 7.
Bengkak pada pipi kiri (+), kadang disertai dengan nyeri kepala ringan
(+).Riwayat sakit gigi sebelah kiri atas (+) 3 hari sebelum nyeri pada
hidung dan pipi muncul. Riwayat batuk berdahak (+), pilek (+) dengan
sekret kental warna putih. Nyeri telinga (-), Nyeri tenggorokan (-),
Demam (-), Mual (-), Muntah (-), Sesak (-). BAB dan BAK dalam
batas normal.
Pasien sudah berobat ke dokter RSUD Wonosari, lalu dirujuk
ke IGD RS Bethesda.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Sinusitis : (-)
 Alergi obat/makanan : (-)
 Vertigo : (-)
 Tonsilitis : (-)
  GERD : (-)
 Bronkitis : (-)
 Dislipidemia : (-)
 Hipertensi : (-)
 DM : (-)
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Alergi : (-)
 DM : (-)
 Hipertensi : (-)
 Jantung : (-)
E. Riwayat Pengobatan
 Riwayat Periksa : (+), di RSUD Wonosari
 Riwayat Operasi : (-)
 Riwayat Rawat Inap : (-)
 Riwayat Penggunaan Obat : (+) dari RSUD Wonosari :
Levofloxacin 500 mg, Lansoprazole 30 mg, Ibuprofen 400 mg,
Racikan Rhinofed & Metilprednisolon.
F. Lifestyle
Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien memiliki pola makan
teratur, yaitu 3x sehari. Pasien konsumsi buah dan sayur cukup. Pasien
minum air putih dalam jumlah cukup. Pasien tidak berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan diruang R.F kamar 10 tanggal 21 Januari 2020.
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4 V5 M6
Vital Sign
 TD : 110/80 mmHg VAS: 3
 HR : 70 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,0 °C
 SpO2 : 99 %
Status Generalis
A. Kepala
 Kepala : normocephal
 Mata : hematoma (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+) 2 mm/2mm
 Hidung : deformitas dorsum nasi (-), deviasi septum nasi (-),
discharge hidung (+), discharge mucopurulen (+).
 Mulut : mulut sianosis (-), mukosa oral lembab
 Telinga : edema (-/-), discharge telinga (-/-), kelainan anatomi (-
/-), nyeri tekan (-/-), serumen (+/+) minimal.
 Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)
B. Thorax
a. Pulmo
 Inspeksi : gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), massa (-), jejas (-)
 Palpasi : fremitus simetris
 Perkusi : sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
b. Cor
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat, jejas (-)
 Palpasi : iktus cordis teraba di SIC V linea axillaris
anterior sinistra
 Perkusi :
Batas kanan atas : SIC II Linea Parasternalis Dextra
Batas kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis Dextra
Batas kiri atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
Batas kiri bawah : SIC IV Linea Midclavicularis Sinistra
 Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

C. Abdomen
 Inspeksi : distensi (-), massa (-), jejas (-)
 Auskultasi : peristaltik (+) 12x/menit
 Perkusi : timpani seluruh regio abdomen
  Palpasi : supel, massa (-), nyeri tekan tak dapat dinilai,
hepatomegali (-), splenomegali (-)
D. Ekstremitas
 Superior : akral hangat, nadi cukup kuat angkat dan
regular, CRT < 2 detik, edema (-/-), deformitas (-/-)
 Inferior : akral hangat, nadi cukup kuat angkat dan
regular, CRT < 2 detik, edema (-/-), deformitas (-/-)

STATUS LOKALIS

 Pemeriksaan Telinga

Pemeriksaan Telinga Kanan Telinga Kiri

Auricula dbn, deformitas (-)
Kelianan Kongenital Tidak ada
Tumor Tidak ada
Nyeri Tekan Tragus Tidak ada
Planum Mastoidium Nyeri tekan (-)
Glandula Limfatik Pembesaran (-)
Can. Aud. Externa Serumen (+) minimal,
edem (-), hiperemis (+)
Membrana Timpani Perforasi (-), Hiperemis
(-), Jernih, Cone of light
kea rah jam 5, Retraksi (-)
dbn, deformitas (-)
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan (-)
Pembesaran (-)
Serumen (+) minimal,
edem (-), hiperemis (+),
Perforasi (-), Hiperemis
(-), Jernih, Cone of light
kea rah jam 7, Retraksi (-)

Tes Penala Telinga Kanan Telinga Kiri

Rinne Rinne + Rinne +
Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Scwabach Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa
Kesan: AD dan AS dalam batas normal

 Pemeriksaan Hidung dan Sinus Maxilaris

Pemeriksaan Dextra Sinistra
HIDUNG
 nyeri tekan (+), Deformitas (-), krepitasi (-), perdarahan
Dorsum Nasi
(-)
Cavum Nasi Discharge (+) mukopurulen
Rhinoskopi Anterior
Vestibulum Nasi Darah (-)
Septum Nasi Deviasi septum nasi (-)
Meatus Nasi Inferior Edema (+), hiperemis (+), Edema (+), hiperemis (+),
sekret (+) sekret (+)
Konka Inferior Edema (+), hiperemis (+) Edema (+), hiperemis (+)
Meatus Nasi Media Edema (+), hiperemis (+), Edema (+), hiperemis (+),
sekret (+) sekret (+)
Konka Media Edema (+), hiperemis (+) Edema (+), hiperemis (+)
Rhinoskopi Posterior : Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Torus Tubarius
Muara Tuba Eustachius
Adenoid
Konka Superior
Choana
SINUS MAKSILARIS
Eritem (-), edema (+),
Inspeksi Eritem (-), edema (-)
hiperemis (+)
Nyeri tekan (-), Nyeri ketok Nyeri tekan (+), Nyeri
Perkusi
(-) ketok (+)
Transluminasi (-) (+) suram
Kesan: Sinusitis Maksilaris

 Pemeriksaan Oropharynx

CAVUM ORIS-TONSIL-FARING
Bibir Kontusio (-), bibir kering (-)
Mukosa Oral Warna merah muda, lembab, stomatitis (-)
Gusi dan Gigi Warna merah muda, karies dentis (+) molar 1&2 superior
 sinistra dan molar 1 inferior sinistra dan dekstra, ulkus (-)
Lingual Simetris, atrofi papil (-), lidah kotor (+), ulserasi (-)
Atap mulut Ulkus (-)
Dasar Mulut Ulkus (-)
Uvula Hiperemis (-)
Tonsila Palatina Tonsil membesar(-) Tonsil membesar (-)
hiperemis (-), detritus (-) hiperemis (-), detritus (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Faring Hiperemis (-), discharge (-), granulae (-), post nasal drip
(-)
Kesan: Karies dentis (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

DARAH LENGKAP
Eritrosit 4.40 juta/mmk 4.20 – 5.40
Lekosit 10.88 ribu/mmk 4,5 – 11,5
Hitung Jenis
Eosinofil 0.1 (L) % 2-4
Basofil 0.1 % 0-1
Segmen Neutrofil 83.7 (H) % 50-70
Limfosit 8.9 (L) % 18-42
Monosit 7.2 % 2-8
Hemoglobin 9.1 (L) g/dl 13,2-17,3
Hematokrit 30 (L) % 40-54
Trombosit 513 (H) ribu/mmk 150-450
KIMIA DARAH
GDS 111.8 mg/dL 70-140
Ureum 24.8 mg/dL 20.0 -43.0
Creatinin 0.82 mg/dL 0.55 – 1.02
ELEKTROLIT
Natrium 140.7 mmol/dL 136 - 146
Kalium 3.56 mmol/dL 3.5 – 5.1
Chlorida 106.4 mmol/dL 9.8 – 107.0
Calcium 8.4 (L) mg/dL 8.80 – 10.00
  EKG

Kesan: NSR 82 bpm

 Rontgen Thorax

Kesan :
Corakan bronchovasculer kasar, air bronchogram minimal,
susp.post bronchitis, Cardiomegali, Sklerosis arcus aorta.

 MSCT Sinus Paranasalis

 Kesan:
- Tampak tanda rhinitis disertai soft tissue swellling perinasal
sinistra ec inflamasi DD preasbes
- Tanda sinusitis maxillaris sinistra dengan tanda mukosal
thickening

V. DIAGNOSIS
Sinusitis maxilaris dengan abses perinasal sinistra

VI. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa:
- Istirahat cukup
- Pungsi dan Irigasi hidung dengan normal salin
- Bedah sinus Endoskopi Fungsional (BSEF) : dilakukan oleh
dokter Sp.THT dengan cara membuka dan membersihkan
daerah kompleks ostiometal yang menjadi sumber
penyumbatan dan infeksi, sehingga sinus kembali normal

Medikamentosa

- Infus RL 20tpm
 - Amoksisilin 500mg tiap 8 jam
- Metronidazole 400mg tiap 8 jam
- Natrium diklofenak 50 mg 3x1 (bila nyeri)
- Ambroxol 30mg 3x1
- Pseudoefedrin Hcl 60 mg 3x1
- Loratadin 10mg 1x1

VII. PLANNING
 Plan for Diagnosis
Konsul Sp.THT untuk rencana terapi lanjutan yang lebih mengarah
pada sinusitis maksilaris yang disertai abses seperti pungsi dan irigasi
hidung, endoskopi, atau BSEF sebagai tatakaksana dan mencegah
terjadinya komplikasi.

 Plan for Monitoring

Observasi nyeri dan abses

VIII. EDUKASI
- Menjaga higienitas daerah hidung
- Tidak mengorek hidung
- Menghindari kontak dengan orang yang sedang batuk pilek
- Hindari merokok atau paparan asap rokok
- Mengenakan masker untuk menutupi hidung dan mulut saat
berada di lingkungan dengan polusi udara yang tinggi atau saat
berkendara
- Sebisa mungkin menghindari alergen
- Menjaga kebersihan gigi dan mulut
- Apabila didapati gigi berlubang, sebaiknya ditambal/dicabut

IX. PROGNOSIS

 Ad Vitam : Dubia ad bonam

 Ad Fungsionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam