BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Ulkus Diabetikum

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian
jaringan yang luas dan invasif kuman saprofit. Ulkus diabetikum adalah salah satu komplikasi
kronik DM berupa luka terbuka pada permukaan kulit yang dapat disertai adanya kematian
jaringan setempat1.

Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetikum dibagi menjadi enam derajat
menurut Wagner, yaitu3 :

1. Derajat 0 : tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai dengan
kelainan bentuk kaki "claw,callus"

2. Derajat I : ulkus superficial terbatas pada kulit

3. Derajat II : ulkus dalam, menembus tendon atau tulang

4. Derajat III : abses dalam dengan atau tanpa osteomilitas

5. Derajat IV : ulkus pada jari kaki atau bagian distal kaki atau tanpa selulitas

6. Derajat V : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

2.2 Patofisiologi Ulkus Diabetikum

Gangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab ulkus diabetikum.
Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab
terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki dan mempermudah timbulnya
infeksi. Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam
jaringan sehingga kekurangan oksigen. Gangguan tersebut terjadi melalui dua proses yaitu:
 1. Makroangiopati

Makroangiopati yang terjadi berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah

ukuran sedang maupun besar menyebabkan iskemi dan ulkus. Dengan adanya DM proses
sterosklerosis berlangsung cepat dan lebih berat dengan keterlibatan pembuluh darah multiple.
Aterosklerosis biasanya proximal namun sering berhubungan dengan oklusi arteri distal pada
lutut, terutama arteri tibialis posterior dan anterior, peronealis, metatarsalis, serta arteri digitalis.

2. Mikroangiopati.

Mikroangiopati berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering

terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
berkurang kemudian timbul ulkus kaki diabetika. Proses mikroangiopati darah menjadikan
sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri
dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi dingin, atrofi dan kuku menebal. Kelainan
selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung
kaki atau tungkai4. Sumbatan pembuluh darah yang akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu2 :

1) Pain (nyeri).

2) Paleness (kepucatan)

3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan).

4) Pulselessness (denyut nadi hilang).

5) Paralysis (lumpuh).

Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c eritrosit yang
menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu,
sehingga terjadi penyumbatan yang mengganggu sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen
mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus. Peningkatan kadar fibrinogen
dan bertambahnya aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya agregasi sel darah merah
sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding
pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.

2
 Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer, penyakit
vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat terganggunya proses
penyembuhan luka. Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada
serabut motorik, sensoris dan autonom3. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan
kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus
valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan
terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin
mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Selain itu
pada hiperglikemia terjadi defek metabolism pada sel schwan sehingga konduksi implus
terganggu. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan
dirasa padahal telah timbul luka, ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. Kerusakan serabut
autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan
terbentuknya fisura kulit dan edema kaki.

Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar dibanding pintu
masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus berhubungan dengan
hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan
adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban
terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan
terjadinya kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar
dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk mengadakan
kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat menjadikan tempat
perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi imun sehingga bakteria sulit
dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya.

2.3. Diagnosa

A. ANAMNESIS / GEJALA KLINIK

Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap awal dari pengumpulan data yang diperlukan
dalam mengevaluai dan mengidentifikasi sebuah penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting
adalah mengetahui apakah pasien mempunyai riwayat DM sejak lama. Gejala-gejala neuropatik

3
diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram,
badan sakit semua terutama malam hari. Gejala neuropati menyebabakan hilang atau
berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau
tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki.

Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan
menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ketungkai
yang berkurang (klaudikasio intermiten), ujung jari terasa dingin, nyeri diwaktu malam, denyut
arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1) Inspeksi

Pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat berkurangnya
produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur kulit. Tampak pula hilangnya
rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan
seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering
pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus
diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus
perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman
ulkus.

2) Palpasi

Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. Oklusi
arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus
disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas
karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak
tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada
tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan bawah kulit,
otot, tendo serta tulang yang terlibat.

3) Pemeriksaan Sensorik

4
 Pada penderita DM biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum tebentuknya
ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati
sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat dicegah. Caranya adalah dengan pemakaian
nilon monofilamen 10 gauge. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana
dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah
mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien
tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan
monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit)
dan sisi dorsal.

4) Pemeriksaan Vaskuler

Disamping gejala serta tanda adanya kelainan vaskuler, perlu diperiksa dengan test
vaskuler noninvasive yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-brachial index
(ABI), dan absolute toe systolic pressure. ABI didapat dengan cara membagi tekanan sistolik
betis denga tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu dicurigai adanya
iskemia. Arteriografi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri.

5) Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas subkutan, benda asing
serta adanya osteomielitis.

6) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi
infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam
lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien.

2.4 Penatalaksanaan Ulkus Diabetikum

1) PENGENDALIAN DIABETES

a) Terapi non farmakologis:

5
 Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan
manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik. Diabetes melitus jika tidak
dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes,
salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik5. Jika kadar glukosa darah dapat selalu
dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling
sedikit dihambat. Dalam mengelola diabetes melitus langkah yang harus dilakukan adalah
pengelolaan non farmakologis, Perubahan gaya hidup, dengan melakukan pengaturan pola
makan yang dikenal sebagai terapi gizi medis dan meningkatkan aktivitas jasmani berupaolah
raga ringan.

Perencanaan makanan pada penderita diabetes melitus juga merupakan pengobatan utama
pada penatalaksanaan diabetes melitus. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk
diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a). Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat,
atau b). Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal. Edukasi kepada
keluarga juga sangat berpengaruh akan keadaan pasien. Peran keluarga sendiri adalah
mengkontrol asupan makanan, obat-obat gula yang dikonsumsi setiap hari serta mencegah
semaksimal mungkin agar penderita tidak mengalami luka yang dapat memicu timbulnya
infeksi6.

b) Terapi farmakologis

Terapi farmakologis ini pada prinsipnya diberikan jika penerapan terapi non farmakologis
yang telah dilakukan tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah sebagaimana yang
diharapkan. Terapi farmakologis yang diberikan adalah pemberian obat anti diabetes oral dan
injeksi insulin. Terdapat enam golongan obat anti diabetes oral yaitu:

1) Golongan sulfonilurea

2) Glinid

3) Tiazolidindion

4) Penghambat Glukosidase α

5) Biguanid

6
 6) Obat-obat kombinasi dari golongan-golangan diatas

2) PENANGANAN ULKUS DIABETIKUM

Penanganan pada ulkus diabetikum dilakukan secara komprehensif. Penanganan luka

merupakan salah satu terapi yang sangat penting dan dapat berpengaruh besar akan kesembuhan
luka dan pencegahan infeksi lebih lanjut. Penanganan luka pada ulkus diabetikum dapat melalui
beberapa cara yaitu: menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka
agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan skin graft.

a) Debridemen

Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika.
Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik
pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus,
fistula atau rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka
harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing
(kompres). Tujuan dilakukan debridemen bedah adalah:

• Mengevakuasi bakteri kontaminasi

• Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan

• Menghilangkan jaringan kalus

• Mengurangi risiko infeksi lokal

• Mengurangi beban tekanan (off loading)

Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu debridemen mekanik, enzimatik,
autolitik, biologik. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis,
ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.
Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada
permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein4. Debridemen
autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan

7
enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis
preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi
fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu
proses granulasi. Menghilangkan atau mengurangi tekanan beban (offloading).

b) Perawatan Luka

Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar
luka dalam keadaan lembabx. Lingkungan luka yg seimbang kelembabannya memfasilitasi
pertumbuhan sel dan proliferasi kolagen didalam matrik non selular yg sehat. Luka akan menjadi
cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka
tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.Tindakan
dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi.
Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat
meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan
dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada
tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai
dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti
mikroba4.

c) Pengendalian Infeksi

Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Pada infeksi berat pemberian
antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa
bakteri yang dominan pada infeksi ulkus diabetik diantaranya adalah s.aureus kemudian diikuti
dengan streotococcus, staphylococcus koagulase negative, Enterococcus, corynebacterium dan
pseudomonas. Pada ulkus diabetika ringan atau sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan
pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial
(mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri
anaerob) antibiotika harus bersifat broadspektrum, diberikan secara injeksi.

d) Skin Graft

8
 Suatu tindakan penutupan luka dimana kulit dipindahkan dari lokasi donor dan ditransfer
ke lokasi resipien. Terdapat dua macam skin graft yaitu full thickness dan split thickness. Skin
graft merupakan salah satu cara rekonstruksi dari defek kulit, yang diakibatkan oleh berbagai hal.
Tujuan skin graft digunakan pada rekonstruksi setelah operasi pengangkatan keganasan kulit,
mempercepat penyembuhan luka, mencegah kontraktur, mengurangi lamanya perawatan,
memperbaiki defek yang terjadi akibat eksisi tumor kulit, menutup daerah kulit yang terkelupas
dan menutup luka dimana kulit sekitarnya tidak cukup menutupinya. Selain itu skin graft juga
digunakan untuk menutup ulkus kulit yang kronik dan sulit sembuh. Terdapat 3 fase dari skin
graft yaitu: imbibition, inosculation, dan revascularization. Pada fase imbibition terjadi proses
absorpsi nutrient ke dalam graft yang nantinya akan menjadi sumber nutrisi pada graft selam 24-
48 jam pertama. Fase kedua yaitu inosculation yang merupakan proses dimana pembuluh darah
donor dan resipien saling berhubungan. Selama kedua fase ini, graft saling menempel ke jaringan
resipien dengan adanya deposisi fibrosa pada permukaannya. Pada fase ketiga yaitu
revascularization terjadi diferensiasi dari pembuluh darah pada arteriola dan venula.

e) Tindakan Amputasi

Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi,
untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang.
Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren.
Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa amputasi. Amputasi
bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab kecacatan
atau menghilangkan penyebab yang didapat.

9
DAFTAR PUSTAKA

1. Waspadi, S. 2006. Buku Ajar Ilmu Peyakit Dalam ed. IV. Jakarta.
2. Frykberg R.G. 2002. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management, American
Family Physician.
3. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: Pathogenesis and management. Des Moines
University, Des Moines, Iowa Am Fam Physician. 2002 Nov 1;66(9):1655-1663.
4. Baal JG. 2004. Surgical Treatment of The Infected Diabetic Foot. Clinical Infectious
Disease. Vol 39 (Suppl 2): 123-128.
5. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. 2006. Diabetic Foot Disorders: a
Clinical Practice Guideline. American College of Foot and Ankle
Surgeons. Journal Foot Ankle Surgical. Vol 39:1-66.
6. Powers AC. Diabetes mellitus: Diagnosis, classification, and pathopyshiology dalam
Harrison’s principles of internal medicine 18th edition. The McGraw-Hill
Companies, Inc. 2012, Vol. 2.h.2402.

10