FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE
Nama Mahasiswa: Megala Bala Krishnan
NIM

Tanda Tangan:

: 11-2014-204

Dokter Pembimbing: dr. Yorisye Septiana Sp.A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Adik C
Tempat / tanggal lahir : Bogor/28 Juni 2006
Suku bangsa: Jawa
Pendidikan : SD
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 9 tahun
Agama : Islam
Alamat : Cipagiri, Bogor
Tanggal masuk : 28 Maret 2015

angkat/ tiri/ asuh

Jam Masuk: 2115 WIB

ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis (ibu/ayah/saudara/pengasuh), tanggal : 28 Maret 2015, jam : 2015
WIB.
Keluhan Utama :
Panas tinggi 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
2 hari SMRS pasien mempunyai keluhan panas tinggi yang naik turun dan mencapai suhu
tertinggi pada malam hari tanpa disertai keringat dingin. Panas tinggi tidak disertai dengan

kejang. Pasien disertai keluhan mual dan muntah dengan frekuensi 3 kali. Muntah tidak
menyemprot dan tidak mengandung darah. Muntah berwarna kuning bercampur dengan isi
makanan. Pasien tidak mengeluh sakit perut saat muntah. Pasien merasa lemas, hanya berbaring
dan tidak bermain seperti biasa. Pasien merasa pusing setiap kali bangun dan berdiri. Ibu pasien
memberikan pasien minum obat paracetamol yang di beli dari warung namun, panasnya
menurun sebentar namun meningkat pada waktu malam. BAKnya normal, 3-4 kali sehari dengan
warna kuning muda, tidak disertai darah dan tidak ada nyeri saat berkemih. BAB dengan
frekuensi 1 kali sehari, tidak cair, tidak disertai darah dan lendir. Pasien tidak ada kesulitan untuk
BAB. Nafsu makan pasien berkurang dan pasien hanya makan makanan lunak 2 kali sehari
dengan porsi setengah dari yang normal.
1 hari SMRS, pasien demam dan menggigil pada waktu malam. Pusing yang dirasakan
pasien semakin memburuk. Pasien mual, muntah dan masih tidak ada nafsu makan. Pasien
muntah dengan frekuensi 3 kali. Muntah tidak menyemprot dan tidak disertai darah. Muntah
pasien berwarna kuning bercampur dengan isi makanan. Pasien tidak mengeluh sakit perut saat
muntah. Pasien mengeluh sakit tenggorokan yang menyebabkan pasien tidak ada nafsu makan.
Pasien belum BAB hari ini. BAK, 2 kali sehari dengan warna kuning jernih, tidak disertai darah,
tidak nyeri saat berkemih.
Pada hari masuk rumah sakit, pasien demam tinggi. Pasien berasa mual dan muntah.
Pasien sudah muntah 2 kali hari ini. Muntah tidak menyemprot dan tidak disertai darah. Muntah
pasien berwarna kuning bercampur dengan isi makanan. Pasien mengeluh sakit perut saat
muntah. Pasien mengeluh sakit tenggorokan yang menyebabkan pasien tidak ada nafsu makan.
Pasien belum BAB sejak kemarin. BAK, 2 kali sehari dengan warna kuning jernih, tidak disertai
darah, tidak nyeri saat berkemih. Pasien menyangkal adanya keringat pada malam hari, sesak,
mimisan, bintik-bintik merah dan gusi berdarah. Selain itu ibu pasien menyangkal terdapat orang
lain di lingkungan tempat tinggal mereka yang mengalami keadaan yang sama. Ibu pasien juga
menyangkal kepergian ke luar kota.
Riwayat Kelahiran (Birth History):
Anak dilahirkan cukup bulan di rumah sakit secara pervaginam dan dibantu oleh dokter.
Ibu mengatakan BB lahir anak 2700 gram. Panjang badan anak ketika lahir adalah 49 cm.
2

Setelah melahirkan beberapa jam kemudian ibu langsung pulang ke rumah. Ibu menyangkal
adanya komplikasi pada saat kehamilannya atau saat persalinannya.
Riwayat Imunisasi:
( ) BCG, pada waktu lahir

( )DPT,3 kali (pada umur 2,4,6bulan)

( ) Polio,5 kali (pada lahir, umur 2,4,6,18 bulan)

( ) Campak(pada umur 9 bulan)

( ) Hep B, 4 kali(pada umur 2, 4, 6, 18 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar anak lengkap.
Riwayat Nutrisi (Nutritional History):
Susu

: Anak menghisap ASI kira-kira 6 kali/hari

Makanan padat

: Dimulai umur 6 bulan sampai saat ini

Makanan sekarang

: Nafsu makan : Baik

Variasi : bervariasi (nasi, ikan/ayam, sayur-sayur)
Jumlah : setengah piring/kali makan
Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):

Pasien bisa duduk sendiri tanpa bantuan pada umur 7 bulan, berdiri umur 9 bulan dan
berjalan sekitar umur 11 bulan. Pasien bisa memegang alat mainan pada usia 6 bulan Pasien
bertutur sendiri pada usia 12 bulan. Pasien sudah mengenali warna dan anggota badannya pada
usia 3 tahun. Pasien bisa bermain dan mengikut perintah orang tuanya pada usia 3 tahun.
Tumbung kembang sesuai usia.
Penyakit Dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)]
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang Demam

(-) Tuberculosis

(-) Pneumonia

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(+) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis
3

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar Air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batuk Rejan

(-) Tetanus

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonefritis

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkolosis

Hipertensi

Ayah, Nenek

Diabetes
Kejang Demam

Ayah, Nenek, Kakek

-

Epilepsi

Silsilah Keluarga (Family's Tree)

Petunjuk:
Perempuan
Laki-laki

Orang
Sakit
Meninggal
4

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History)

Pasien tinggal berempat di sebuah rumah bersama ayah, ibu, kakak dan abang.
Rumahnya dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik. Fasilitas seperti air bersih
tersedia. Sumber air minum kelurga adalah aqua gallon dan air mentah didapatkan dari air pam.
Air mentah dimasak sebelum digunakan. Terdapat toilet di rumah pasien. Sampah diambil setiap
pagi hari oleh pekerja. Tidak ada genangan air di lingkungan rumah pasien. Hubungan antara
sesama ahli keluarga dan jiran tetangga baik. Tidak ada ahli keluarga tetangga yang turut
menderita keluhan yang sama seperti pasien.
ANAMNESIS SISTEM (Review of System)
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning/ikterus

(-) Sianosis

(-) Trauma

(+) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning/ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

(+) Demam
Kepala

Mata

(-) Edema palpebra

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea
(-) Tersumbat
(-) Nyeri
(-) Gangguan penciuman
(-) Sekret
(-) Epistaksis
(-) Trauma
(-) Benda asing/foreign body
Mulut
(-) Bibir
(-) Lidah
(-) Gusi
(-) Mukosa
Tenggorokan
(+) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher
Thorax (Jantung & Paru-paru)
(-) Sesak napas
(-) Batuk
(-) Nyeri dada
(-) Mengi
(-) Batuk berdarah
(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

(+) Mual
6

(-) Diare
(+) Nyeri epigastrium
(-) Tinja berdarah
(-) Benjolan
(+) Muntah
(+) Konstipasi
(-) Nyeri kolik
(-) Tinja berwarna dempulSaluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria

(-) Hematuria

(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak
Ekstremitas
(-) Bengkak

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Sianosis

Berat Badan
Berat badan rata-rata : 27 kg
Berat badan tertinggi : 30 kg
Berat badan sekarang : 25 kg
( ) Tetap

() Naik

(/)Turun

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

Tanda-tanda Vital : T : 41oC

RR : 24x/menit
HR : 80x/menit
TD : 110/70mm/hg

Antropometrik
TB

: 130 cm

BB

: 25 kg

BMI

: 14.8 kg/m

Lingkar Lengan

: Tidak didapatkan

BB/U = z-score: -1< z < 0

(berat badan sesuai dengan umur)
TB/U = z-score: -1 < z < 0 (tinggi badan sesuai dengan umur)
BMI/U = z-score: -1 < z < 0 (berat badan sesuai dengan tinggi badan)
* diukur berdasarkan graf WHO 2007.
Kulit

: Warna sawo matang, tampak sedikit kering, tidak sianosis, turgor kulit
menurun, tidak ada ruam kulit, dan tidak ada ptechiae

Kepala

: Normosefalik

Mata

: CA -/-, SI -/-, udem palpebra -/-

Telinga

: Normotia, tidak ada fistula pre dan post aurikuler, membran timpani intak

Hidung

: Normosepta, simetris, kanan dan kiri tidak ada deviasi, sekret (+)

jernih

Tenggorokan : T1-T1 tenang, faring hiperemis (+), dendrites (-), eksudat (-), lidah kotor (+)
Leher

: Kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax
Paru-paru
Inspeksi

: Simetris pada statis dan dinamis, retraksi dinding dada (-)

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Palpasi

: Vokal fremitus kanan kiri simetris

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

8

Perkusi

: Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan

Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi : BJ I,II reguler, murmur -/-, gallop -/Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Abdomen
Inspeksi

: Tampak buncit, tegang, tidak tampak bendungan pembuluh darah

Auskultasi : Bising usus (+)

Perkusi

: Bunyi redup di seluruh abdomen, shifting dullness (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan umbilicus, penonjolan (-)

Hati

: Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran

Limpa

: Tidak ada pembesaran

Ginjal

: Ballotement (-)

Alat kelamin (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan

Colok dubur (atas indikasi): Pemeriksaan tidak dilakukan
Extremitas (lengan & tungkai):
Tonus: normotonus
Massa: normal
Rumple lead: Negative

Sendi
Kekuatan:

Sensori:

+5 +5

+5 +5

Edema:

Sianosis:
-

Lain-lain:
Akral hangat:

Pitting edema (-)

Pemeriksaan neurologis (jika diperlukan):

Tingkat kesadaran

: GCS = 15

Delirium

: Tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang : Baik

Tremor, korea, atetosis

: Tidak ada

Rangsang meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinsky, laseque (pemeriksaan tidak dilakukan
karena pasien tidak menujukkan gejala-gejala penyakit berkaitan dengan
infeksi otak)
Saraf otak I

: Penciuman menjauhi bau wangi (baik)

Saraf otak II

: Penglihatan melihat orang di sekeliling dengan visus 6/6 dan melihat objek
jauh dengan jelas(baik)

Saraf otak III

: Gerak bola mata dapat mengikut arah gerak tangan dan simetris (baik)

10

Saraf otak IV

: Gerak bola mata dapat melirik orang lain (baik)

Saraf otak V

: Sensoris daerah wajah rasa geli bila digores lembut di pipi (baik)

Saraf otak VI

: Gerak bola mata dapat mengikut arah bapa berjalan (baik)

Saraf otak VII

: Tersenyum, menutup mata simetris (baik)

Saraf otak VIII : Pendengaran menoleh ke arah ibu apabila dipanggil (baik)
Saraf otak IX :Posisi uvula deviasi uvula negatif. Pasien boleh membuka mulut dan
mengatakan huruf a, tampak uvula simetris. (baik)
Saraf otak X

: Reflex muntah ada apabila bahagian belakang faring disentuh menggunakan

spatel. ( baik)

Saraf otak XI

: boleh mengangkat bahu dan simetris (baik)

Saraf otak XII

: Deviasi lidah negative. Pasien bisa menjulurkan lidah keluar dan tampak lidah
simetris,tidak ada atrofi dan fasikulasi. (baik)

Uji Koordinasi : Pasien boleh melakukan pergerakan dengan cepat dan berurutan dengan
menyentuh setiap jari dengan ibu jari pada tangan yang sama. (baik)
Pemeriksaan Refleks
Refleks Tendon Dalam
Bisep
Trisep
KPR
APR
Kremaster
Refleks primitive

Kanan

Kiri

2+
2+
2+
2+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

2+
2+
2+
2+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

11

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Tanggal 28/03/2015, Jam 2140 WIB
Pemeriksaan
HEMATOLOGI DAN
HEMOSTASIS
Hemoglobin(Hb)
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
LED
IMMUNOSEROLOGI
WIDAL
S. Typhi O
S. Typhi H
S. Paratyphii A O
S. Paratyphii B O
S. Paratyphii C O
S. Paratyphii A H
S.Paratyphii B H
S.Paratyphii C H
IgG Dengue
IgM Dengue

Hasil

Nilai Normal

Satuan

12.6
14500
35.8
220.000
-

12,0-14,0
5.000-10.000
36-42
150.000-400.000
<10

g/dl
/ul
%
/ul
mm/jam

Positif 1/320
Positif 1/160
Positif 1/160
Positif 1/80
Positif 1/160
Negatif
Positif 1/80
Positif 1/160
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

RINGKASAN (RESUME/SILENT FEATURES)

Anamnesis
Anak perempuan, 9 tahun datang dengan keluhan panas tinggi yang naik turun mencapai, 41oC
panasnya sudah 2 hari SMRS, menggigil, mual muntah, nafsu makan menurun, nyeri perut dan
nyeri tenggorokkan sejak 2 hari SMRS. Sudah 1 hari tidak BAB.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan jasmani ditemukan tekanan darah 110/70mmHg, nadi 80 kali/menit, suhu 41 oC,
pernafasan 24 kali/menit, nyeri tekan epigastrium (+), faring hiperemis(+) dan lidah kotor (+).

12

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, leukosit meningkat, 14.500/uL, dan test Widal S.Typhi O positif
1/320.
DIAGNOSIS KERJA
Observasi Febris Ec S.Typhi + Faringitis Akut
Dasar diagnosis
Demam tinggi yang naik turun mencapai 41oC , mual dan muntah, nyeri epigastrium, faring
hiperemis dan lidah kotor, Test widal S.Typhi O positif 1/320 dan leukositosis.

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS
Febris Ec Virus
Dasar mendukung:
-

Panas tinggi suhu 41.0C

Mual, muntah dan faring hiperemis

Leukositosis 14500/uL

Dasar tidak mendukung:

Panas tidak terus menerus
Demam berdarah denggi
Dasar diagnosis :
Panas tinggi
Suhu 41.0C
Leukositosis 14500/uL
Dasar tidak mendukung:
-

Tidak ada petekie di bagian tubuh

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
-

Infus Ringer Laktat 14 tetes/ menit

13

Paracetamol 3 x 250 mg peroral

Cefotaxim 2 x 500 mg injection

Non Medikametosa:
-

Tirah baring.

Diet makanan lunak

Edukasi:
-

Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakitnya

Banyak minum air putih dan mencuci tangan sebelum makan

Pasien dinasihatkan mendapatkan istirahat dan tidur yang cukup

Rencana pemeriksaan lanjutan

-

Ulangi pemeriksaan lab darah rutin setiap 24 jam

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

14

15