IDENTITAS PRIBADI

No. RekamMedis : xx.xx.xx.xx

Nama : SP
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 56 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Dusun IV Timur Jl. Pemasyarakatan Gg. Tomat II
Status : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Tangga lMasuk : 08 November 2018
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama : Lemah keempat anggota gerak
Telaah :
Hal ini dialami pasien ± 4 hari yang terjadi perlahanlahan sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Kelemahan diawali di tangan kiri dan kaki kanan, lalu keesokan harinya
dialami di tangan kanan dan kaki kiri. Kelemahan didahului dengan rasa kebas sehari
sebelumnya. BAK dan BAB dalam batas normal. Demam tidak dijumpai. Riwayat diare
dikeluhkan ± 1 minggu sebelumnya dan pasien tidak berobat. Riwayat pilek tidak
dijumpai. Riwayat batuk tidak dijumpai. Riwayat trauma tidak dijumpai. Riwayat
beraktivitas atau berolahraga berat sebelum kelemahan terjadi tidak dijumpai. Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama tidak dijumpai.
Riwayat Penyakit Terdahulu : Diare
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas
ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius Nyeri dada (-), hipertensi (-)

Traktus Respiratorius Sesak (-), batuk (-), pilek (-)
Traktus Digestivus Tidak dijumpai kelainan, BAB normal, riwayat diare (+)
Traktus Urogenitalis Tidak dijumpai kelainan, BAK normal

Penyakit Terdahulu DM (-), hipertensi (-), penyakit jantung (-),

hiperkolesterolemia (-), riwayat diare (+)
Intoksikasi dan Obat-obatan (-)
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter (-)
Faktor Herediter (-)
Lain-lain (-)
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan Lahir secara normal
Imunisasi Tidak jelas
Pendidikan Tamat SMA
Pekerjaan Wiraswasta
Perkawinan Sudah menikah
PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 80x/menit
Frekuensi Nafasan 20x/menit
Temperatur 36,7°C
Kulit Akral hangat, pengisian balik kapiler <2”
Kelenjar dan Getah Bening Pembesaran KGB (-) Pembesaran KGB (-)
Persendiaan Tidak dijumpai pembengkakan, nyeri (-) Tidak
dijumpai pembengkakan, nyeri (-)
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi Normosefali
Pergerakan Dalam batas normal
Kelainan Panca Indera Tidak dijumpai kelainan
Rongga Mulut dan Gigi Tidak dijumpai kelainan
Kelenjar Parotis Dalam batas normal
Desah Tidak dijumpai kelainan
Dan Lain-lain (-)
RONGGA DADA & ABDOMEN

RONGGA DADA ABDOMEN

INSPEKSI Simetris Fusiformis Simetris
PALPASI Sonor Timpani
PERKUSI SF kanan = kiri Soepel
AUSKULTASI Sp: Vesikuler, ST: (-) Normoperistaltik
GENITALIA
TOUCHER Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM Compos Mentis
KRANIUM
Bentuk Bulat
Fontanella Tertutup
Palpasi Pulsasi a. Carotis (+), a. Temporalis (+)
Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi Desah (-)
Transiluminasi Tidak dilakukan pemeriksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL
Kaku kuduk (-)
Tanda Kernig (-)
Tanda Brudzinski I (-)
Tanda Brudzinski II (-)

PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Muntah Proyektil (-)
Sakit Kepala (-)
Kejang (-)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama Tetraparesis
Telaah Hal ini dirasakan oleh pasien ± 4 hari SMRS
secara perlahan yang diawali dengan rasa kebas,
mulai dari tangan kiri dan kaki kanan kemudian
diikuti dengan tangan kanan dan kaki kiri
keesokan harinya. Riwayat diare dijumpai ± 1
minggu sebelum terjadinya keluhan dan tidak
diobati

Riwayat Penyakit Terdahulu Diare

Riwayat Penggunaan Obat Tidak jelas
Status Presens
Sensorium Compos Mentis
Tekanan Darah 130/80 mmHg
Nadi 80x/menit
Frekuensi Napas 20x/menit

Temperatur 36,7°C
Nervus Kranialis
N. I Normosmia
N. II, III Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor Ø 3mm

N. III,IV,VI Gerakan bola mata (+/+)

N.V Buka tutup mulut (+)
N. VII Sudut mulut simetris
N. VIII Gangguan pendengaran (-), tinitus (-)
N. IX,X Pallatum mole simetris, uvula medial
N. XI Mengangkat bahu (+/+)
N. XII Lidah dijulurkan medial
Status Neurologis
Sensorium Normosmia
Peningkatan TIK Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor Ø 3mm

Rangsang meningeal Gerakan bola mata (+/+)

Refleks Fisiologis Kanan Kiri
B/T +/+ +/+
APR/KPR +/+ +/+
Refleks Patologis Kanan Kiri
H/T -/- -/-
Babinski -- --
Kekuatan Motorik ESD : 11111/11111 ESS : 11111/11111
EIS : 11111/11111 EIS : 11111/11111
DIAGNOSIS
Diagnosis Fungsional Tetraparase tipe LMN
Diagnosis Etiologik Autoimun
Diagnosis Anatomik Saraf Tepi
Diagnosis Banding 1. Guillain-Barré Syndrome
2. Chronic Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy
Diagnosis Kerja Tetraparese tipe LMN e.c Guillain-Barré
Syndrome
 Teori Kasus

Anamnesis: Anamnesis :
Hal ini dialami pasien ± 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Kelemahan diawali di tangan kiri dan kaki kanan, lalu
Kelemahan keempat keesokan harinya dialami di tangan kanan dan kaki kiri. Kelemahan muncul perlahan-lahan dan didahului dengan rasa
anggota gerak secara kebas sehari sebelumnya. BAK dan BAB dalam batas normal. Demam tidak dijumpai. Riwayat diare dikeluhkan ± 1
progresif minggu sebelumnya dan pasien tidak berobat. Riwayat pilek tidak dijumpai. Riwayat batuk tidak dijumpai. Riwayat
trauma tidak dijumpai. Riwayat beraktivitas atau berolahraga berat sebelum kelemahan terjadi tidak dijumpai. Riwayat
keluarga dengan keluhan yang sama tidak dijumpai.

Pemeriksaan Fisik: Pemeriksaan Fisik:

Kelemahan keempat Nervus Kranialis Refleks Fisiologis :
anggota gerak secara N. I : Normosmia B/T : +/+ +/+
progresif N. II, III : Refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor Ø 3mm APR/KPR : +/+ +/+
N. III, IV, VI : Gerakan bola mata (+) Refleks Patologis :
N. V : Buka tutup mulut (+) H/T : -/- -/-
N. VIII : Gangguan pendengaran (-), tinnitus (-) Babinski : - -
N. IX, X : Pallatum molle simetris, uvula medial Kekuatan Motorik :
N. XI : Mengangkat bahu (+/+) ESD : 11111/11111 ESS : 11111/11111
N. XII : Lidah dijulurkan medial EID : 11111/11111 EIS : 11111/11111
Pemeriksaan Penunjang: Pemeriksaan Penunjang:
• Lumbar puncture belum dilaksanakan
• Lumbar puncture • EMG dilaksanakan dengan kesimpulan: Poliradikuloneuropati motorik dan sensorik tipe
• EMG demielinisasi dan degenerasi aksonal – GBS

Tatalaksana: Tatalaksana:
• Tirah baring • Bed Rest
• Imunoglobulin Intravena • IVFD R-Sol 20 tetes mikro/menit
• Inj. IVIG 8 flask/hari (IV)
• Vitamin B Kompleks 3 x 1 tablet
Telah dilaporkan pasien dengan diagnosa Tetraparese tipe LMN e.c GuillainBarré
Syndrome. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Pasien selanjutnya diberikan tatalaksana terapi berupa tirah
baring, IVFD RSOL 20 tetes mikro/menit, injeksi Intravena Immunoglobulin 8
flask/hari, dan vitamin B kompleks 3 x 1 tablet.