OBSTETRICS & GYNECOLOGY DEPARTMENT

MORNING REPORT (Ward)

Thursday, January 27th 2022

Coassistent :

1. Muhammad Nizar
2. Elmera Gracia Siritoitet

Department of Obstetrics and Gynecology

RSU Haji Medan
2022
New Patient

Ibu L, 24 tahun, G2P2A0

Diagnosa : Post SC 1x + SG + KDR (37-38) minggu
+ Presentasi kepala + Janin Hidup + inpartu
Pembimbing : dr. Putri Aini Daulay, Sp. OG
Perencanaan: SC
Pada hari Kamis,20 Januari 2022, Operasi Caesar,
lahir bayi perempuan, Bb 2800 gr, BL 50 cm, A/S
8/9/10, Anus (+)
Patient 1
Ibu L, 24 tahun, G2P2A0, Jawa, Islam, SLTA, Wiraswasta,
Menikah dengan Bpk. R, 30 tahun, Jawa, Islam, SLTA,
Wiraswasta, diterima di RSU Haji Medan pada tanggal 20
Januari 2022 dengan :

CC : mulas dan sakit perut bagian bawah

E : Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati mau
melahirkan. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian
bawah sejak 3 hari yang lalu. Pasien sedang hamil anak
kedua
Riwayat Penyakit Sebelumnya : -
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Operasi : sebelumnya SC 1x
LMP : ?? - 04 – 2021
EDD : 20 – 01 - 2022
ANC : Dokter
Riwayat kehamilan :
Bayi perempuan, cukup minggu, 3000 gr, Bedah Caesar d/t
ketuban pecah dini, Dokter Kandungan, Rumah Sakit, 4
tahun, sehat
Tanda-tanda vital
Kontra : Compos Mentis Anemia : (-)
TD : 139/71 mmHg Ikterik : (-)
Nadi : 85 x/i Sianosis : (-)
RR : 20 x/i Dypsnoe : (-)
Suhu : 36,5 oC Edema : (-)

Keadaan umum : Baik

Status gizi : kegemukan (BB: 110 kg) (BL: 155 cm)
Status Penyakit : Sedang

Status Umum
Kepala : Pupil Isokor, palpebra inferior konj anemik (-), ikterik (-)
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Suara pernafasan : vesikular
Suara tambahan : mengi (-)/(-), ronki (-)/(-)
Abdomen : peristaltik (+) normal, teraba soepel (normal)
Ekstremitas : Hangat (+)
Status Obstetrik
Perut : Pembesaran asimetris
Leopold 1 : Tinggi Fundus : 3 jari Di Bawah Processus Xyphoideus
Leopold 2 : kanan: bagian tegang, terasa seperti papan.
kiri: terasa seperti kaki tangan
Leopold 3: kepala teraba
Leopold 4 : kepala belum masuk panggul
Gerakan janin : (+)
Denyut jantung janin : 136 bpm, teratur
Kontraksi Rahim : (+) melemah
EFW : 2800 gr
Menarche : 12 tahun, siklus haid : teratur, lama haid : 7 hari
Dismenore : (+)
Fluor Albus : (-)

Keadaan Ginekologi
Tidak dilakukan
 Laboratory Findings
January 16th 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
- Hemoglobin 10.0 11.7 – 15.5 g/dL
- Hematokrit 32.6 37 – 45 %
- Leukosit 10.50 4 – 11 ribu/mm3
- Trombosit 329 150 – 440 ribu/mm3
- Eritrosit 4.22 4.00 – 5.00 juta/uL
- PDW 15.4 9.0 – 13.0 fL
- RDW-CV 14.6 11.5 – 14.5 %
- MPV 8.6 7.2 – 11.1 fL
- PCT 0.282 0.150 – 0.400 %

Indeks Eritrosit
- MCV 77 80 – 100 fL
- MCH 24 26 – 34 pg
- MCHC 31 32 – 36 g/dL
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil 0 0–1%
- Eosinofil 0 1–3%
- Neutrofil Segmen 87 50 – 70 %
- Limfosit 11 20 – 45 %
- Monosit 3 4–8%
 Laboratory Findings
January, 16th 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Jumlah Total Sel
- Total Lymphosit 1.11 0.58 – 4.47 ribu/uL
- Total Basofil 0.00 0 - 0.1 ribu/uL
- Total Monosit 0.28 0.17 – 1.22 ribu/uL
- Total Eosinofil 0.01 0 - 0.61 ribu/uL
- Total Neutrofil 9.1 1.88 – 7.82 ribu/uL
Diagnosis:
Post SC 1x + SG + KDR (37-38) minggu + Presentasi kepala + Janin Hidup + inpartu

Therapy:
IVFD RL 20 dpm
Inj cefriaxone 1 gr/12 jam
Inj ketorolac 1 amp/8 kam
Pct drip 1/12 jam
Ketoprofen 1/12 jam

Plan:
- Operasi Caesar
THANK YOU