UJIAN KASUS NEUROLOGI

Transient Ischemic Attack

Disusun Oleh :

Unique Hardiyanti Pratiwi NPM. 110170070

Kelompok 3B

Pembimbing :

dr. Hj. Ludmila, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2014
I. Identitas Pasien
Nama : Rohanif
Umur : 57 tahun
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 21 Agustus 1957
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II RT 02/RW 04 Pasaleman
Cilengkrang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status marital : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal masuk rumah sakit : 19 Oktober 2014, Minggu
Tanggal pemeriksaan : 20 Oktober 2014, Senin
Ruangan : Seruni
No. Rekam Medik : 749696

II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 20 Oktober
2014.

Keluhan utama : Anggota gerak kanan lemas

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan anggota gerak kanan lemas.
Lemas dirasakan pasien beberapa jam sebelum masuk rumah sakit secara
tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk. Pada awalnya anggota gerak kanan
lemas, tidak dapat digerakkan, dan pasien hanya bisa berjalan dengan cara
dipapah. Namun kemudian keluhan dirasa makin membaik dan anggota
gerak kanan dapat digerakkan kembali.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah nyeri kepala. Nyeri kepala
seperti ditekan, dan dirasa tidak terlalu berat. Nyeri kepala dirasakan
 bersamaan dengan keluhan lemas. Keluhan mual-muntah disangkal, keluhan
kejang disangkal, dan tidak terdapat penurunan kesadaran.
Pasien merasa kesemutan dan baal pada saat awal serangan. Keluhan sulit
menelan disangkal, penglihatan ganda disangkal, pusing disangkal, bicara
pelo disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya yang
menghilang saat pasien minum obat antihipertensi yang diresepkan dokter.
Pasien menyatakan memiliki riwayat hipertensi dengan tensi tertinggi
mencapai 270/140 mmHg, tensi rata-rata 150/90 mmHg, dan tensi saat
masuk RS 210/140 mmHg. Pasien mengaku rutin minum obat antihipertensi
yang diresepkan dokter.
Pasien juga memiliki riwayat diabetes mellitus dengan kadar GDS tertinggi
mencapai 500 mg/dL, GDS rata-rata 225 mg/dL, dan GDS pada saat masuk
RS 348 mg/dL. Pasien sering mengeluhkan kesemutan di telapak kaki kanan
dan kiri yang hilang timbul.

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus di keluarga disangkal.

Riwayat pribadi, sosial, dan gizi:

Pasien mulai merokok dari usia duapuluhan tetapi berhenti pada tahun 2012.
Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien sering
mengkonsumsi makanan bersantan dan diet tinggi garam. Pasien
mengurangi makan nasi dan gula.

III. Pemeriksaan Fisik Interna

Keadaan umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
Tanda-tanda vital : TD = kanan 170/100 mmHg
Kiri tidak dilakukan karena lengan
 bawah kiri diamputasi
N = 74 x/menit, reguler, lemah
FR = 24 x/menit, reguler
S = 36,2 oC

Kepala-Leher :
Kepala : normocephal, rambut berwarna putih, tidak terdapat nyeri
tekan
Mata : konjunctiva ananemis -/-, sklera nonikterik -/-
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal
Leher : nyeri tekan (-), tidak ditemukan pembesaran KGB, bruit
(-)

Thorak :
Anterior : Inspeksi : pernafasan simetris kanan dan kiri, bentuk
dada normothorak, retraksi iga (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : perkusi paru sonor
Auskultasi : Pulmo : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
Cor : bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Posterior : tidak dilakukan

Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran organ, perut agak buncit
Auskultasi : peristaltik 24 x/menit
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : sianosis (-), edema (-), nyeri tekan (-)
IV. Status Neurologi
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
Tanda rangsang meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Kernig sign : tidak terbatas
Lasegue sign : tidak terbatas

Pemeriksaan nervus kranialis :

N.I : tidak dilakukan
N.II : lapang pandang normal
N.III : tidak ada parese
N.IV : tidak ada parese
N.V : tidak ada parese
N.VI : tidak ada parese
N.VII : tidak ada parese
N.VIII : tidak dilakukan
N.IX : tidak dilakukan
N.X : tidak dilakukan
N.XI : tidak dilakukan
N.XII : tidak ada parese

Pemeriksaan motorik :
Inspeksi postur : atrofi (-), gerakan involunter (-)
Tonus : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Trofi : atrofi (-)

Kekuatan :
5 5
5 5

Pemeriksaan sensorik :
Arah gerak dua sendi :
+ +
+ +

Sensasi nyeri :
+ +
+ +

Raba halus :
+ +
+ +

Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan

Suhu : tidak dilakukan
Sensasi getar : tidak dilakukan

Pemeriksaan koordinasi : tidak dilakukan

Refleks fisiologis :
Biceps : +/tidak dilakukan
Triceps : +/tidak dilakukan
Brachioradialis : +/tidak dilakukan
Patela : +/+
Achilles : ↓/↓

Refleks patologis :
Hoffman : -/-
 Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Gonda : -/-
Schaefer : -/-

Fungsi vegetatif :
Kemampuan BAB : dalam batas normal
Kemampuan BAK : dalam batas normal

V. Resume
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan hemiparese dextra sejak beberapa
jam SMRS secara tiba-tiba. Keluhan dirasa makin membaik. Keluhan
disertai parestesia dan hipestesia pada saat awal serangan, nyeri kepala
seperti ditekan yang tidak terlalu berat.
Pasien mengalami keluhan yang sama tiga hari sebelumnya. Riwayat
hipertensi (+), DM (+). Riwayat parestesia di plantar kanan dan kiri yang
hilang timbul. Pasien perokok, namun sudah berhenti. Diet tinggi kolesterol
dan garam.
Pada pemeriksaan fisik interna : Pasien tampak sakit ringan. Tanda-tanda
vital: TD = kanan 170/100 mmHg, N = 74 x/menit, reguler, lemah, FR =
24 x/menit, reguler, S = 36,2 oC.
Pada pemeriksaan neurologi didapatkan kesadaran composmentis GCS 15,
Normotonus, kekuatan otot 5, penurunan refleks tendo Achilles dextra-
sinistra.

VI. Skoring
ABCD2 Score:
Age = 0 (<60)
Blood pressure = 1 (Sistol >140, diastol >90)
 Clinical Feature = 2 (Unilateral weakness)
Duration = 2 (>/=60 minutes)
Diabetes =1
Total = 6, risiko tinggi terkena stroke

Siriraj : [(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) – (3 x 1) – 12]

= -1 (kemungkinan diagnosis Stroke Iskemik)

VII. Diagnosis Banding

 Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi
sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan
Diabetes Mellitus
 Reversible Ischemic Neurological Deficit et causa iskemia akibat
insufisiensi sistem karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi
dan Diabetes Mellitus
 Stroke Akut et causa iskemia tromboemboli sistem karotis snistra
dengan faktor risiko Diabetes Mellitus dan Hipertensi
 Gangguan elektrolit
 Hipoglikemia
 Polineuropati diabetikum
 Periodic paralysis

VIII. Pemeriksaan Penunjang

1. CT Scan
2. EKG
3. Foto rontgen
4. Darah rutin, kimia darah (GDS, GDP, Profil lipid)
5. Elektrolit

IX. Diagnosis Kerja

Transient Ischemic Attack et causa iskemia akibat insufisiensi sistem
karotis sinistra dengan faktor risiko Hipertensi dan Diabetes Mellitus
X. Tatalaksana Yang Diberikan
Pasien perlu dirawat atas indikasi TIA berulang, untuk memonitor dan
mencegah kemungkinan insidensi stroke atau TIA berulang.
Terapi Awal
1. Pertahankan perfusi otak
2. Pemberian Antiplatelet : Aspirin
3. Pemberian antikoagulan : Warfarin, Heparin
4. Pemberian trombolitik : Clopidogrel
Terapi Lanjutan (Pencegahan Stroke)
1. Statin
2. Agen neuroprotektor
3. Pengendalian faktor risiko

XI. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia at malam