Jurnal Reading

Pengobatan Awal Post-Stroke untuk Pencegahan

Serangan Late Epileptic Seizure:
Laporan Permasalahan pada Percobaan Randomized Placebo-controlled
Double-blind pada Anti-epileptogenesis

Oleh :
Novendi Rizka

Pembimbing : dr.Farida, Sp.S

JH van Tuijl et al, 2011, Early treatment after stroke for the prevention of late epileptic seizures: A report on the problems
performing a randomised placebo-controlled double-blind trial aimed at anti-epileptogenesis, Seizure 20:285-291.
Pendahuluan

2,5-15 % berkembang
menjadi late Epileptic Seizure
(LES)

Serangan epilepsi berulang

terjadi pada 48-89%
pasien stroke.

Di Belanda, 41.000
menderita stroke setiap
tahunnya.
 skor Perburuka
Sindrom MMSE
n Status
Stroke Kortikal
LES skor mRS Prognosis Neurologi
Perdarahan skor
intraserebral NIHSS
s

De Reuck et al : Skor MMSE yang rendah dan skor mRS yang tinggi
mengisyaratkan perburukan status neurologis pada pasien
stroke dengan epilepsi

Bogousslavsky et al : Perburukan status neurologi pada pasien stroke dapat

disebabkan oleh kejang epilepsi.

Heuts-van Raak : Kejadian late epileptic seizure terjadi pada pasien stroke
dengan sindrom kortikal dan skor mRS 3
 LES
Pengobatan profilaksis dengan
Anti-epileptogenesis (AED)

Stroke ETLAS Early Treatment with

Levetiracetam After Stroke
for the Prevention of Late
Seizures
Metode Penelitian
1. Desain Penelitian
Penelitian ETLAS dirancang dengan Randomize
placebo-controlled, double-blind clinical trial
Kejadian late epileptic
Endpoint seizure yang pertama
Primer
Waktu keajdian
Tingkat keparahan kejang
Fungsi neurologis dan
Endpoint neurokognitif
Skor kecacatan
sekunder Kualitas hidup
Efek samping pengobatan
Lanjutan

Kriteria
Kriteria Inklusi
Eksklusi
Pasien stroke dengan Pasien dengan riwayat
skor mRS 3 epilepsi
Harapan hidup < 1
Pasien stroke dengan bulan
skor NIHSS 6 Ikut dalam penelitian
lain
2. Tempat dan waktu penelitian

Semua pasien memberi persetujuan tertulis.

Pasien dewasa direkrut dari bangsal saraf di
Rumah Sakit Universitas Maastricht mulai
Agustus 2005.
Dari Agustus 2006 penelitian juga dimulai
disenter kedua, yaitu rumah sakit perifer di
Belanda selatan
 3. Estimasi Besar Sampel
- Berdasarkan rumus didapatkan sampel minimal
berjumlah 200 pasien
Estimasi :
Tahun pertama : 100 pasien
Pertengahan tahun kedua : 100 pasien
RS lain tahun kedua : 200 pasien
Estimasi jumlah sampel : 400 pasien
4. Memulai pengobatan
Pasien diacak untuk pengobatan dengan
Levetiracetam (LEV) atau plasebo.
Pemberian obat dimulai dari 48 jam-7 hari
setelah stroke
Pemberian obat ditingkatkan secara
bertahap, dosis konstan selama 12
minggu,kemudian tappering off.
Total waktu pengobatan adalah 14 minggu
3 hari
 Penilaian
Tingkat kecacatan menggunakan skor mRS yang
mempunyai enam item yang dimulai dari 0 = tidak ada
gejala sama sekali' sampai '6 = meninggal
NIHSS, memiliki 15-item dengan total skor dari 0 sampai
42, dengan nilai yang lebih tinggi mencerminkan keparahan
stroke yang lebih tinggi
Indeks Barthel (BI) kuesioner 10 item mengenai
kemandirian dalam kegiatan sehari-hari (ADL), dengan skor
mulai 0-20, di mana '0 : ketergantungan total dan '20' :
mandiri total
EuroQol merupakan sebuah kuisioner kualitas hidup,
penilaian sama seperti BI.
SIDAED merupakan kuisioner efek samping pengobatan
AED
Hasil Penelitian
Periode Agustus 2005 sampai dengan Desember
2006 hanya didapatkan 16 pasien
Pada periode ini sekitar 500 pasien dirawat di
rumah sakit dengan stroke. Kebanyakan pasien
tidak memenuhi syarat untuk penelitian
Hanya 31 dari 500 pasien yang memenuhi syarat
untuk percobaan ini. Dari jumlah tersebut, 15
menolak dan 16 memberi persetujuan.
Dari 16 pasien, sembilan pasien diacak untuk
penggunaan LEV dan tujuh dengan plasebo.
1. Endpoint Primer
Empat pasien (4, 9, 12, 16) diduga
mengalami kejang epilepsi
P9 (plc) dan P16(LEV) diduga LES
P9 mengalami kejang post stroke
diberikan carbamazepine (CBZ)
P16 mengalami kejang dan sinkop
dikomfirmasi kelainan jantung LES
P4 (LEV) dan P12 (LEV) terkonfirmasi
mengalami kejang epilepsi
 2. Obat tambahan dengan efek antikonvulsif

Lima pasien diobati dengan obat tambahan.

P (9,16) menerima AED karena mengalami kejang.
P (3,11) menerima AED untuk mengobati nyeri
neuropati.
P (5,9) menggunakan benzodiazepin digunakan
sebagai obat tidur
Tanpa obat tambahan ini, mungkin telah tercatat
kejadian kejang epilepsi lebih banyak selama masa
pemantauan
3. Efek samping pengobatan
Minggu 1
12 pasien menyelesaikan daftar SIDAED
4 pasien tidak menyelesaikan: pasien 13 meninggal,
pasien 12 memiliki aphasia berat pasien 7
memiliki masalah perilaku, pasien 16 tidak
dipantau ulang.
Minggu 6
4 pasien yang tidak mengisi kuesioner
3 pasien meninggal (4, 13, 14)
p12 masih mengalami aphasia berat
4. Penyesuaian dosis obat atau penghentian obat

Pasien 3, 15 dan 16 menerima dosis lebih rendah

dari obat percobaan karena disfungsi ginjal.
Pada P3 (plc) obat dihentikan oleh perawat panti
jompo tanpa konsultasi lebih lanjut dengan tim
peneliti dan tanpa tappering off
Pada P9 (plc), keluarga meminta penurunan dosis
karena takut efek samping (pusing, keluhan
kognitif).
Keluarga P11 (LEV) menuntut penghentian obat,
karena terjadinya halusinasi visual
5. Hilang atau meninggal selama pemantauan

Tiga pasien meninggal selama masa pemantauan (4, 13,

14), dua dari mereka menerima placebo, satu
menerima LEV.
Empat pasien meninggal di panti. Dapat disiimpulkan,
ini disebabkan oleh perdarahan intracranial kedua
(otopsi tidak dilakukan).
Pasien 13 meninggal 5 hari setelah dimulainya
percobaan karena emboli paru (dikonfirmasi dengan
otopsi).
Pasien 14 meninggal di rumah. Paramedis
menyimpulkan bahwa serangan jantung adalah
penyebab kematian (Tidak ada otopsi).
Pada pasien 16 pemantauan dilakukan via telepon
melalui perawat pada 1 tahun setelah inklusi
4. Diskusi

Masalah dan faktor rumitnya adalah :

1. Pemilihan pasien yang memenuhi syarat cukup sulit.
2. Penilaian episode kejang pada pasien stroke sulit.
3. Penggunaan benzodiazepin dan AED sebagai terapi
tambahan menyebabkan permasalahan dalam uji coba
ini
4. Kesulitan dalam mengevalusi efek samping
5. Pemantauan pengobatan setelah keluar bangsal saraf
6. Pengaruh obat trombolitik harus dipertimbangkan
5. Kesimpulan

Penelitian profilaksis untuk menilai khasiat

anti-epileptogenik menggunakan pengobatan
AED dengan waktu yang singkat untuk
mencegah epilepsi pasca stroke tidak layak
diterima.
TERIMA KASIH