DATA MADRASAH

PELAKSANA PTM TERBATAS/SIMULASI PTM

1 Nama Madrasah :
Alamat :
Kecamatan :
Kab/Kota :
2 Status PTM :
Sudah pernah uji coba PTM : Sudah / Belum *)
Status PTM : Simulasi PTM / PTM Terbatas *)
3 Jumlah seluruh guru :
1) Guru sudah vaksin 1 :
2) Guru belum vaksin 1 :
3) Guru sudah vaksin 2 :
4) Guru belum vaksin 2 :
5) Guru tidak vaksin :
6) Sebab tidak vaksin ;
4 Jumlah seluruh siswa :
Siswa sudah vaksin 1 :
Siswa sudah vaksin 2 :
Siswa belum vaksin :
5 Nama Kamad :
No HP/WA :
6 Nama Ketua Satgas Covid Madrasah :
No HP/WA :
7 Pusat layanan/aduan :
No HP/WA :
Nama :
8 Jumlah siswa seluruhnya :
1) Jumlah siswa PTM Terbatas :
(yang sudah pernah uji coba)
2) Jumlah siswa Simulasi PTM :
9 Madrasah berasrama : Ya / Tidak *)
Jika Ya
1) Jumlah siswa asrama :
2) Jumlah sudah di asrama :

………, …………….. 2021

Kepala

……………………………