SURAT PERNYATAAN ( GURU )

Yang bertandatangan dibawa ini :

Nama : ............................................................

Akun SIAGA : ............................................................

Status : Guru PAI PNS / Guru PAI Non PNS

Satmikal : ............................................................

Kabupaten : Boyolali

Provinsi : Jawa Tengah

Menyatakan bahwa saya :

1. Telah melaporkan pelaksanaan pembelajaran secara online Kepada Kepala Sekolah / atau
Pengawas sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah ditentukan;
2. Telah mengkonfirmasi SKMT yang tercetak dari SIAGA Kepada Kepala Sekolah dan / atau
pengawas serta mendapatkat nilai dengan kategori baik:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang ada. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Boyolali, April 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( Nama Guru PAI )

.....................................................
NIP: ..............................................
 SURAT PERNYATAAN ( PENGAWAS )

Yang bertandatangan dibawa ini :

Nama : ............................................................

Akun SIAGA : ............................................................

Status : Pengawas Guru PAI

Manajerial : ............................................................

Kabupaten : Boyolali

Provinsi : Jawa Tengah

Menyatakan bahwa saya :

1. Telah melaporkan pelaksanaan pengawasan secara online Kepada Ketua Pokjawas dan / atau
Kepala Seksi Pakis Kantor Kementerian Agama Kabupaten Boyolali sesuai dengan agenda dan
jadwal yang telah ditentukan;
2. Telah mengkonfirmasi SKMT yang tercetak dari SIAGA Kepada Ketua Pokjawas dan / atau Kepala
Seksi Pakis Kantor Kementerian Agama Kabupaten Boyolali serta mendapatkat nilai dengan
kategori baik:

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang ada. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Boyolali, April 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( Nama Pengawas PAI )

.....................................................
NIP: ..............................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan dibawa ini :

Nama : ............................................................

NUPTK : ............................................................

Satmikal : ............................................................

Kabupaten : Boyolali

Provinsi : Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar Guru PPPK yang diseleksi dan
ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia atau Pemerintah
Daerah ( Provinsi /Kabupaten / Kota ) yang mengacu pada Undang-undang Nomor 49 Tahun 2018
tentang Manajemen Pegawai Pemerintah dengan perjanjian Kerja dan Peraturan BKN Nomor 18
Tahun 2020 tentang Perubahan Atas Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknnis
Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kera. Jika dikemudian hari terdapat kekeliruan
atau keabsahan penetapan PPPK saya dinyatakan tidak layak, maka saya siap mengembalikan
Tunjangan Profesi Guru yang saya terima sesuai dengan ketetntuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya

Boyolali, Januari 2021

Materai 6000

( Nama Guru PAI )

.....................................................
NIP: ..............................................