Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: RUSLAN Bin DULHAJI

Umur

: 58 Tahun

Pekerjaan

: Pensiunan PNS

Alamat

: Jl. Dirgantara Lrg. Akasia Kel. Tungka

l IV Kota Kec. Tungkal Ilir Kab. Tanjung Jabung Barat


Dengan ini menyatakan bahwa saya mencabut laporan yang pernah saya laporan kepada
pihak kepolisian dengan terlapor adalah Saudara Amirul Muminin terhitung sejak surat
pernyataan ini saya buat, karena antara saya dengan terlapor telah sepakat untuk berdamai
dan masalah yang tersebut hanyalah kesalahpahaman belaka.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Kuala Tungkal , 27 Desember 2010
Yang Menyatakan,

RUSLAN Bin DULHAJI