8.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR DENDA

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk ( ____________________________ ) Saya
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :

Dengan ini saya bersedia membayar denda sebesar Rp. _____________________,- (terbilang rupiah). Dan apabila
dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini dan tidak mengganti denda terhadap
apa yang saya sanggupi ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

(Nama kota), (Tanggal, Bulan, Tahun)

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

( _________________ )