10.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI PNS

Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada
dinas……………..………………………, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap ` : .......................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp __________,- (terbilang) apabila dikemudian hari saya
mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dan atau sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan masa kerja 4
(empat) tahun pada Departemen __________ Republik Indonesia.
Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara perdata di Pengadilan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

(Tempat) (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Hormat Saya,

Materai Rp. 6.000,-

( _________________ )