500.

SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN PONDOK PESANTREN

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Pekerjaan

Selaku pemilik bangunan

Terletak di

:
:

Dipergunakan sebagai

Dengan bukti penguasaan atas tanah

Dengan ini, saya menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa :

1. Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan pondok pesantren yang ada dilokasi persil
tersebut yang mungkin menyangkut kekuatan konstruksi dan keselamatan umum yang ada pada
lingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;
2. Jika terdapat segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, merupakan tanggung
jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga,
dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan pondok pesantren.

(Tempat) (tanggal, bulan, tahun]

Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,(Nama Terang)