Jl. Surya Grand Cisoka Blok E No.26 Kel.

Cibugel
Kec. Cisoka, Kab. Tangerang
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0309210001022

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT NOEGROHO SOETOPO DJAJA

2. Alamat Kantor : Jl. Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa, Kel. Cibugel, Kec.
Cisoka, Kab. Tangerang, Provinsi Banten,
Kode Pos: 15730
No. Telepon : 081287811091
Email : ptnoegroho.soetopodjaja@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Khusus untuk KBLI dengan klasifikasi risiko rendah sebagaimana terlampir, NIB merupakan perizinan tunggal yang berlaku sebagai
Sertifikasi Jaminan Produk Halal (SJPH) berdasarkan pernyataan mandiri Pelaku Usaha dan setelah memperoleh pembinaan
dan/atau pendampingan dari Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 3 September 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 3 September 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0309210001022

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Risiko Rendah Perizinan Tunggal
Perizinan
Klasifikasi Nomor SNI
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Berusaha Jenis Produksi
Risiko dan/atau SH*
Jenis Legalitas
1 46315 Perdagangan Jl Surya Grand Cisoka Rendah NIB Untuk Perdagangan SJPH difasilitasi
Besar Minyak Blok E No. 26 Bojongloa, persiapan, Besar Minyak dan BPJPH
dan Lemak Kel. Cibugel, Kec. operasional, Lemak Nabati
Nabati Cisoka, Kab. Tangerang, dan/atau
Provinsi Banten komersial
Kode Pos: 15730 kegiatan
usaha
2 46900 Perdagangan Jl Surya Grand Cisoka Rendah NIB Untuk Perdagangan SJPH difasilitasi
Besar Berbagai Blok E No. 26 Bojongloa, persiapan, Besar Berbagai BPJPH
Macam Barang Kel. Cibugel, Kec. operasional, Macam Barang
Cisoka, Kab. Tangerang, dan/atau
Provinsi Banten komersial
Kode Pos: 15730 kegiatan
usaha
3 46327 Perdagangan Jl Surya Grand Cisoka Rendah NIB Untuk Perdagangan SJPH difasilitasi
Besar Minyak Blok E No. 26 Bojongloa, persiapan, Besar Minyak Dan BPJPH
Dan Lemak Kel. Cibugel, Kec. operasional, Lemak Hewani
Hewani Cisoka, Kab. Tangerang, dan/atau
Provinsi Banten komersial
Kode Pos: 15730 kegiatan
usaha
* SNI: Standar Nasional Indonesia, SH: Sertifikat Halal

B.Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Selain Perizinan Tunggal

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 46319 Perdagangan Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Bahan Bojongloa, Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, operasional, dan/atau
Makanan Kab. Tangerang, Provinsi Banten komersial kegiatan
Dan Kode Pos: 15730 usaha
Minuman
Hasil
Pertanian
Lainnya
2 46202 Perdagangan Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Buah Bojongloa, Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, operasional, dan/atau
Yang Kab. Tangerang, Provinsi Banten komersial kegiatan
Mengandung Kode Pos: 15730 usaha
Minyak
3 46100 Perdagangan Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Rendah NIB Untuk persiapan,
Besar Atas Bojongloa, Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, operasional, dan/atau
Dasar Balas Kab. Tangerang, Provinsi Banten komersial kegiatan
Jasa (Fee) Kode Pos: 15730 usaha
Atau Kontrak
4 10411 Industri Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Tinggi NIB Untuk persiapan

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Minyak Bojongloa, Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, kegiatan usaha
Mentah dan Kab. Tangerang, Provinsi Banten Izin Untuk operasional
Lemak Kode Pos: 15730 dan/atau komersial
Nabati kegiatan usaha

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : SUTARWI
Tempat, Tanggal Lahir : 16 Maret 1991
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1802121603910008
No. Telepon : +62081287811091
Email : ptnoegroho.soetopodjaja@gmail.com
Alamat : Jl. Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa, Kel. Cibugel,
Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, Provinsi Banten
Jabatan : Direktur
Nama Pelaku Usaha : PT NOEGROHO SOETOPO DJAJA
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang, 10 September 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(SUTARWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa,

200 Industri Minyak Mentah dan
1 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 10411
M² Lemak Nabati
Provinsi Banten

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa, Perdagangan Besar Atas

200
2 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 46100 Dasar Balas Jasa (Fee) Atau
M²
Provinsi Banten Kontrak

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa,

200 Perdagangan Besar Minyak
3 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 46327
M² Dan Lemak Hewani
Provinsi Banten

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa,

200 Perdagangan Besar Buah
4 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 46202
M² Yang Mengandung Minyak
Provinsi Banten

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa,

200 Perdagangan Besar Minyak
5 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 46315
M² dan Lemak Nabati
Provinsi Banten

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa,

200 Perdagangan Besar Berbagai
6 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 46900
M² Macam Barang
Provinsi Banten

Jl Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa, Perdagangan Besar Bahan

200
7 Kel. Cibugel, Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, 46319 Makanan Dan Minuman Hasil
M²
Provinsi Banten Pertanian Lainnya
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : PT NOEGROHO SOETOPO DJAJA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0309210001022
Nama Penanggung Jawab : SUTARWI
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Surya Grand Cisoka Blok E No. 26 Bojongloa, Kel. Cibugel,
Kec. Cisoka, Kab. Tangerang, Provinsi Banten
No. Telepon : +62081287811091
Bidang Usaha/Kegiatan : Perdagangan Besar Minyak dan Lemak Nabati
KBLI : 46315

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan baku mutu sesuai dengan kegiatan yang dilakukan serta
limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan sementara limbah B3 dan sampah
domestik sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap aspek
transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup; dan
8. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 7.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang, 10 September 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(SUTARWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesediaan Memenuhi Kewajiban

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT NOEGROHO SOETOPO DJAJA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0309210001022
KBLI : 46315 - Perdagangan Besar Minyak dan Lemak Nabati

Menyatakan:

1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban Perizinan Berusaha berikut ini:

a. Persyaratan:
1. -
b. Kewajiban:
1. Memiliki atau menguasai gudang yang sudah terdaftar dengan alamat yang benar, tetap, dan
jelas;
2. Memiliki atau menguasai tempat usaha dengan alamat yang benar, tetap, dan jelas;
3. Memiliki perikatan dengan produsen atau supplier atau importir yang dapat dibuktikan dengan
adanya perjanjian, penunjukan, dan/atau bukti transaksi secara tertulis mengenai Barang yang
akan didistribusikan.
4. Menerapkan standar K3L; dan
5. Menyampaikan laporan stok Distribusi Barang kepada Pemerintah Pusat;
2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan
kegiatan usaha tersebut.
3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan kewajiban tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang, 10 September 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(SUTARWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L)

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT NOEGROHO SOETOPO DJAJA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0309210001022

Menyatakan:
1. Bersedia menjaga Keselamatan, Keamanan, Kesehatan dan pelestarian fungsi Lingkungan (K3L) dalam
menjalankan kegiatan usaha yang dimaksud;
2. Bersedia dengan sungguh-sungguh melaksanakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan;
3. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait K3L tersebut;
dan
4. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran atas ketentuan yang terkait dengan K3L tersebut,

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Tangerang, 10 September 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(SUTARWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 PERNYATAAN MANDIRI
Kesanggupan Mengikuti Proses Sertifikasi Halal

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas
sebagai berikut:

Nama Pelaku Usaha : PT NOEGROHO SOETOPO DJAJA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0309210001022

Menyatakan bersedia untuk memenuhi persyaratan pemenuhan Sertifikasi Halal serta mengikuti
pendampingan Proses Produksi Halal (PPH) dari Pemerintah, organisasi kemasyarakatan Islam atau
lembaga keagamaan Islam yang berbadan hukum, perguruan tinggi, dan/atau badan usaha sesuai
ketentuan norma, standar, prosedur, dan kriteria (NSPK) yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kudus, 10 September 2021

Penanggung Jawab,
ttd.
(SUTARWI)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 KPP PRATAMA TIGARAKSA

43.428.639.9-451.000
PT. NOEGROHO SOETOPO DJAJA

BOJONGLOA
JL. SURYA GRAND CISOKA BLOK E NO. 26
CIBUGEL, CISOKA
KAB. TANGERANG BANTEN
1 September 2021