PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0231010151121

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : Badan Hukum Selain PT CV DELLAMO06

2. Alamat Kantor : JL. KH. DEWANTARA GG. SAWERGADING NO. 08, Kel. Karang Ambun,
Kec. Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi Kalimantan Timur,
Kode Pos: 77315
No. Telepon : 0811 1139 333_
Email : tomo.morefame@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Khusus untuk KBLI dengan klasifikasi risiko rendah sebagaimana terlampir, NIB merupakan perizinan tunggal yang berlaku sebagai
sertifikasi jaminan produk halal berdasarkan pernyataan mandiri pelaku usaha dan setelah memperoleh pembinaan dan/atau
pendampingan Proses Produk Halal (PPH) dari Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan. sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 12 November 2020

Perubahan ke-3, tanggal: 7 Desember 2021

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 7 Desember 2021

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0231010151121

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Risiko Rendah Perizinan Tunggal
Perizinan
Judul Klasifikasi Jenis
No. Kode KBLI Lokasi Usaha Berusaha Nomor SNI dan/atau SH*
KBLI Risiko Produksi
Jenis Legalitas
1 10710 Industri Jl. Teuku Umar, Gg. Rendah NIB Untuk Pembuatan Sertifikasi jaminan produk halal
Produk Sawergading No. 08 RT. persiapan, Seluruh difasilitasi BPJPH
Roti Dan 16, Kel. Karang Ambun, operasional, Macam dan
Kue Kec. Tanjung Redeb, dan/atau Jenis
Kab. Berau, Provinsi komersial Roti/Kue
Kalimantan Timur kegiatan serta
Kode Pos: 77315 usaha Makanan
Ringan
* SNI: Standar Nasional Indonesia, SH: Sertifikat Halal

B.Tabel Kegiatan Usaha Skala UMK KBLI Selain Perizinan Tunggal

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 73100 Periklanan Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Rendah NIB Untuk persiapan,
08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. operasional, dan/atau
Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi komersial kegiatan
Kalimantan Timur usaha
Kode Pos: 77315
2 18111 Industri Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Rendah NIB Untuk persiapan,
Pencetakan 08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. operasional, dan/atau
Umum Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi komersial kegiatan
Kalimantan Timur usaha
Kode Pos: 77315
3 18120 Kegiatan Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Rendah NIB Untuk persiapan,
Jasa 08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. operasional, dan/atau
Penunjang Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi komersial kegiatan
Pencetakan Kalimantan Timur usaha
Kode Pos: 77315
4 26210 Industri Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Rendah NIB Untuk persiapan,
Komputer 08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. operasional, dan/atau
Dan/Atau Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi komersial kegiatan
Perakitan Kalimantan Timur usaha
Komputer Kode Pos: 77315
5 82190 Aktivitas Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Rendah NIB Untuk persiapan,
Fotokopi, 08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. operasional, dan/atau
Penyiapan Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi komersial kegiatan
Dokumen Kalimantan Timur usaha
dan Aktivitas Kode Pos: 77315
Khusus

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Penunjang
Kantor
Lainnya
6 26710 Industri Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Peralatan 08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. kegiatan usaha
Fotografi Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
Kalimantan Timur Standar kegiatan usaha
Kode Pos: 77315 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
7 14111 Industri Jl. Teuku Umar, Gg. Sawergading No. Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Pakaian 08 RT. 16, Kel. Karang Ambun, Kec. kegiatan usaha
Jadi Tanjung Redeb, Kab. Berau, Provinsi Sertifikat Untuk persiapan
(Konveksi) Kalimantan Timur Standar kegiatan usaha
Dari Tekstil Kode Pos: 77315 belum
terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.