........................, .....................................

Lampiran : .....................................
Hal : Permohonan Pemecahan / Mutasi
SPPT PBB-P2 Tahun Pajak .........

Yth. Kepala BPPKAD Kabupaten Grobogan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan pemecahan/ mutasi objek pajak PBB-P2 untuk tahun ........
Nomor SPPT / NOP : ..........................................................................................................
Nama Wajib Pajak : ..........................................................................................................
Luas Tanah : ...................... m2 Luas Bangunan : .................m2.
Menjadi ....................... bidang objek pajak, dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Wajib Pajak Luas Tanah Luas Bangunan Keterangan
.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan *) :

Pengantar Desa/ Kelurahan.

Asli SPPT yang bersangkutan.
Foto Copy Sertipikat / Surat Bukti Kepemilikan Tanah lainnya.
Foto Copy IMB/ Surat Bukti Bangunan.
Foto Copy KTP/ Identitas lainnya.
SPOP dan/ atau LSPOP.
Data pendukung lainnya.......................................................................
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

.....................................
*) beri tanda X pada kolom