SURAT KETERANGAN

NOMOR : 474.3/10/2001

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERRY AMISI
Jabatan : Kepala Desa Pangeran

Dengan ini menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : ANITA MANAMBE
Tempat Tanggal Lahir : Pangeran, 14 Agustus 1991
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Dusun I Desa Pangeran Kecamatan Kabaruan

Dengan :

Nama : FEKY MARILA

Tempat Tanggal Lahir : Pangeran, 03 Maret 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Dusun I Desa Pangeran Kecamatan Kabaruan

Yanga namanya tersebut diatas benar-benar penduduk Desa Pangeran Kecamatan Kabaraun, dan
benar keduanya adalah pasangan Suami – Istri.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan sesuai perlunya.

Di keluarkan di : Pangeran
Pada Tanggal : 11 April 2013
Kepala Desa

HERRY AMISI