Nama Mahasiswi : SRI LESTARI

NPM : 15901KH2017

A. DOKUMENTASI KEBIDANAN
1. Keterampilan Dasar Praktek Klinik (5 Kasus)
No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Medis & SOAP Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Nama Pasien Klinik Akademik
1. Selasa Pemeriksaan fisik Pada Ny.M dengan febris Telah diperiksa,perasat
04-10-2022 Ny. M A.Data Subjektif dilakukan sesuai dengan
Nama ibu        : Ny ’’M” acuan standar praktik
Umur : 40 Tahun kebidanan.
Suku/ Bangsa :Jawa Indonesia
Agama             : Islam
Poendidikan : SMA
Pekerjaan        : IRT
Alamat            : Gg. Impres Jl. Tipar Cakung
Keluhan : Ibu datang ke PMB Hj. Sri Lestari
ingin memeriksakan kondisinya. Ibu
mengatakan badan terasa demam sudah 2 hari
Riwayat Penyakit : Tidak ada
 Data Objektif
 Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Status emosional : Baik

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah :120/80 mmHg

Tinggi Badan : 155 CM

Berat Badan : 55 Kg

Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 38,2° C

 Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Bersih, rambut keriting

berwarna kecoklatan

2. Muka : Agak pucat

3. Mata : Kelopak mata cekung, simetris,

conjungtiva berwarna merah muda dan skelera
sedikit merah

4.    Telinga : Simetris dan tidak ada serumen

 5. Hidung : Simetris dan tidak ada benjolan

6. Mulut :Lidah sedikit kotor dan bibir

kering

7. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak

ada kelainan 48

8. Dada : Simetris, bunyi nafas teratur

dan tidak ada retraksi

9. Perut : Tidak ada benjolan dan sedikit

kembung

10. Ekstremitas : Simetris, tidak oedema, tidak

ada kelainan baik tangan dan kaki bisa
digerakkan

11. Reflek Patela : (+)

 Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan

 Asessment

Diagnosa : Ny. M umur 40 tahun jenis kelamin

perempuan dengan febris
  Penatalaksanaan

Tanggal : 04 Oktober 2022 Pukul : 09.00 Wib

1. Beri informasi pada ibu tentang hasil

pemeriksaannya

2. Anjurkan pada ibu untuk memakai pakaian

yang tipis

3. Anjurkan ibu untuk banyak minum

4. Anjurkan ibu untuk melakukan kompres

dengan air hangat

5. Anjurkan pada ibu untuk minum obat sesuai

program yaitu paracetamol tablet 500 mg (3 x
1 ) sehari sampai panasnya turun, vitamin 2 x1
sehari.

6. Anjurkan ibu untuk kontrol ulang    lagi atau

jika belum sembuh
No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Medis & Nama SOAP Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Pasien Klinik Akademik
2. Kamis (643) Soap Imunisasi BCG Telah diperiksa,perasat
29-09-2022 By.J Asuhahan kebidanan pada bayi dilakukan sesuai dengan
dengan imunisasi BCG dan polio 1 acuan standar praktik
di PMB Bidan Hj. Sri Lestari kebidanan.
1.Pengkajian
A.Data Subjektif
Nama : By.J
Umur : 1 bulan
Keluhan
Ibu mengatakan ingin agar bayinya
di Imunisasi BCG
B. Data Objektif
Pemeriksaan      Umum
a.       Keadaan umum: baik
BB/PB : 4300gram /55cm
 LK/LD : 35cm / 36cm
LILA : 12cm

c.       TTV
Suhu : 36°C
RR : 40x/menit
HR : 120x/menit
5.     - Status Present
Kepala -        : Normal
Rambut            : Hitam, bersih
Mata                : Simetris, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Tidak ada cairan yang keluar,
bersih tidak ada polip
Mulut : Warna bibir tidak pucat, bibir
tidak kering, rongga mulut bersih,
Telinga: Simertis, tidak ada cairan
yang keluar
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid
Dada:    Simetris, tidak ada retraksi di
dinding dada dan nyeri tekan,
 pernapasan teratur
Abdomen: Tidak ada pembesaran
hepar
Ekstrimita :Simetris, tidak ada odema,
tidak ada kelainan
Kulit : Turgor kulit baik

: Bayi Ny.J, usia1 bulan    Hari, dengan

kebutuhan imunisasi BCG dan Polio 1

2.     -Memberitahu ibu mengenai hasil

pemeriksaan bahwa keadaan bayinya
sehat
3.     - Memberi tahu ibu bahwa bayinya
akan diberikan imunisasi BCG dan
Polio 1
-        - Menjelaskan tentang imunisasi
BCG penyakit yg dapat dicegah dan
reaksi setelah diberikan imunisasi BCG
-      - Meminta ibu untuk menandatangani
informed consent
-Memposisikan bayi dengan bayi
 digendong atau ditidurkan di atas bad
minta pada keluarga untuk membantu
memegangi bayinya
7. -Melakukan imunisasi BCG di lengan
kanan atas secara IC
- Memberikan imunisasi polio secara
oral sebanyak 2 tetes
h.  - Memberitahu ibu bahwa imunisasi
BCG dan polio 1 telah selesai
diberikan
8.   -Memberi tahu dan menganjurkan ibu
untuk kembali lagi 1 bulan untuk
memperoleh imunisasi selanjutnya
-Mendokumentasikan tindakan yg telah
dilakukan di buk reg dan buku KIA
1
No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan
Medis & Nama Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Pasien SOAP Klinik Akademik
3 Kamis Ny.R akseptor baru kb suntik 3 bulan Telah diperiksa,perasat +
29-09-2022 Ny R di PMB Hj. Sri Lestari dilakukan sesuai dengan
A.Data Subjektif acuan standar praktik
Nama : Ny ’’R ” kebidanan.
Umur    : 26 Tahun
Suku/ Bangs    Indonesia Suku/ Bangsa :Jawa/ Indo
Agama : Islam
Poendidikan Pendidikan : S1
Pekerjaan : Irt
Alamat                        : Gang Dani
Sukapura
 Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin KB suntik 3
bulan
3.   Status perkawinan
Umur kawin :    23 tahun
 Lama kawin                                  :    3
tahun
4.   Riwayat menstruasi
Menarche : 14 th
Siklus : 7-8 hari
Warnanya : merah kehitaman
Baunya : anyir
Keluhan : tidak ada
b.   - Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak ada keluarga
yang mempunyai penyakit menular,
menurun dan menahun. Seperti : Asma,
jantung, DM, Hipertensi, TBC, dan
Gemeli
6.   - Riwayat KB yang lalu
Ibu mengatakan belum pernah kb
b.     - Pola Aktivitas
Ibu mengatakan melakukan kegiatan
rumah tangga dengan dibantu suami
dan keluarga
c.      - Pola Istirahat
Ibu mengatakan tidur malam ±8 jam
 dan tidur siang ±1 jam per hari tanpa
ada keluhan
d.      - Pola Eliminasi
Ibu mengatakan BAK ±6-7x/hari dan
BAB ±1x/hari tanpa ada keluhan
e.       - Pola Personal Hygiene
Ibu mengatakan mandi 2x/hari, gosok
gigi setiap mandi, keramas 3x/minggu,
ganti baju setiap selesai mandi
f.       Pola Seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan
seksual 2-3x/minggu.

B.     DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan Fisik Umum
a.      Keadaan umum : baik
b.      Kesadaran : composmentis
Tekanan darah          : 120/80 mmHg
Denyut nadi                  : 80 x/menit
Pernafasan                      : 20 x/menit
Suhu         : 36,50 C
c.    BB         : 40 kg
d.   TB       : 154 cm
2.      Pemeriksaan fisik khusus
D Pemeriksaan fisik
 Kepala      : kulit kepala bersih,
tidak ada kotoran/ketombe, rambut sehat
 Muka            : tidak ada edema,
tidak ada cloasma gravidarum
 Mata      : conjungtiva merah
muda, sclera putih
 Telinga  : bersih tidak ada
serumen
 Mulut      : bibir tidak kering /T a
k
 LeheR : tidak ada pembengkakan
kelenja tiroid
 Dada      : jantung regular, paru-
paru tidak sesak, payudara tidak ada
benjolan, bentuk simetris, putting
menonjol
 Abdomen     : tidak ada kelainan
 Ekstermitas: atas tidak ada odem,
bawah tidak ada odem tidak ada varises,
 patella (+/+),
 Pemeriksaan Laboratorium :
Pptest (-)

6        C. Assasement
Diagnosa : Ny “ R ” Dengan
kebutuhan    KB suntik 3 bulan
D. Planning
1.   -Memberitahukan Ibu hasil
pemeriksaan
Se-Memberikan penjelasan tentang
kelebihan dan efek samping tentang
KB Suntik 3 bulan
4.   -Meminta ibu untuk menandatangani
lembar informed consent
-Mempersiapkan pasien dan lingkungan
yaitu dengan menutup jendel/pintu
supaya privasi pasien tetap terjaga dan
mempersilahkan pasien berbaring
sambil memposisikan diri
7. -Melakukan penyuntikan KB suntik 3
bln di bokong secara IM 1/3 SIAS
 8.   -Menganjurkan ibu untuk kontrol bila
ada keluhan
9.   -Menganjurkan pasien untuk
kunjungan ulang dengan
mencantumkan tanggal
10 -Mendokumentasikan semua tindakan
yang dilakukan.

No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Medis & Nama Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Pasien SOAP Klinik Akademik
4. Jumat (866) Ny.E dengan hiperemesis gravidarum Telah diperiksa,perasat
30-09-2022 Ny.M tkII dilakukan sesuai dengan
A.Data Subjektif acuan standar praktik
Nama : Ny ’’E ” kebidanan.
Umur    : 24 Tahun
Suku/ Bangs    Indonesia Suku/ Bangsa :Jawa/ Indo
Agama : Islam
Poendidikan Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Irt
 Alamat                        :
Sukapura,Cilincing
Keluh
Ibu,           Ibu mengatakan sedang hamil
12 minggu
Ibu merasa mual dan muntah terus
menerus sebanyak ± 12 kali,
ibu mengatakan pusing dan
lemas juga
Riwayat menstruasi:
Menarche                  : umur 13 thn
Siklus                       : 28 hari
Lama                        : 5-6 hari
Banyaknya      : 2-3 kali ganti pembalut
Sifat darah      : merah, encer dan ada
gumpalan pada hari pertama
Riwayat kehamilan sebelumnya : -
HPHT  : 11-07-2022
HTP     : 18-04-2023
Hasil test kehamilan (+) dilakukan oleh
klien
Pergerakan janin (-)
 Riwayat penyakit                  : Tidak ada

B: Objektif
ku :lemah,
 kesadaran : CM,
 emosional : baik
TTV
 TD                   : 100/60 mmHg
 TB                  : 163 CM
 BB                  : 52 Kg
 N               : 65 x/menit
 R               : 16 x/menit
 Lila                      : 25 CM
 S                        : 37° C
Pemeriksaan fisik
 Kepala      : kulit kepala bersih,
tidak ada kotoran/ketombe, rambut sehat
 Muka            : tidak ada edema,
tidak ada cloasma gravidarum
 Mata      : mata tampak cekung,
konjungtiva agak pucat, sclera putih,
tidak ikterik
 Teling  : bersih tidak ada
serumen
 Mulut      : bibir terlihat sedikit
kering dan pecah- pecah, lidah kotor
 LeheR : tidak ada pembengkakan
kelenja tiroid
 Dada      :      jantung regular,
paru-paru tidak sesak, payudara tidak
ada benjolan, bentuk simetris, putting
menonjol, hiper pigmentasi pada aerola
mamae
 Abdomen     : adanya nyeri
epigastrium,  tidak ada luka bekas
operasi, tidak ada striae dan linea,
pembesaran sesuai dengan masa
kehamilan.
 TFU 2 jari diatas sympisis,
ballottement (-)
 Ekstermitas: atas tidak ada odem,
bawah tidak ada odem tidak ada varises,
patella (+/+),
 Pemeriksaan Laboratorium : HB
10,5 gram%, protein urine –
A         C Assasement
Diognasa : G1P0A0 umur kehamilan 12
minggu ballottement (+) dengan
hiperemesis gravidarum tingkat
II
P
D.Planning
1. .Memberikan penjelasan kepada
keluarga tentang hasil pemeriksaan dan
rencana asuhan yang akan diberikan
Memberi penjelasan tentang fisiologis
kehamilan pada trimester pertama
2. meminta ibu atau keluarga untuk
menandatangani informed consent
3. Melakukan Persiapan
Pemasangan infus
 Melakukan pemasangan infus
dengan pemberian cairan RL +
Ondansentron inj secara drip 18 tpm
 Memberikan minum hangat
  Observasi KU Ibu
 Observasi TTV
 Memberikan nutrisi pada pasien
 Dokumentasikan tindakan yang
telah diberikan

No. Hari/Tanggan No. Rekam Refleksi Tanda Tangan

Medis & Nama Pembimbing Klinik /CI Pembimbing Akademik Pembimbing Pembimbing
Pasien SOAP Klinik Akademik
5. Kamis An. H An.H 9 bulan dengan imunisasi Telah diperiksa,perasat
29-09-2022 campak PMB Hj. Sri Lestari dilakukan sesuai dengan
1.Pengakajian acuan standar praktik
A.    Data Subjektif kebidanan.
Nama    : By.H
Umur    : 9 bulan
Keluhan
Ibu megatakan anak belum di
Imunisasi campak
2.             B.. Data Obyektif
a.                      Keadaan umum : Baik
kesadaran : composmentis
b.      Vital sign
RR : 32
x/menit
HR : 100
x/menit
S : 36, 50C
c.   BB : 7.800gr
PB                     : 70 cm
2.      Kepala dan wajah
a.       Rambut : hitam,pertumbuhan rata,
tidak ada kelainan
b.      Mata
Conjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Sekret : tidak ada
Bentuk : simetris
Tanda infeksi : tidak ada
Kelainan : tidak ada
c.       Hidung
 Sekret : tidak ada
Keadaan : bersih
Lesi : tidak ada
d.      Mulut
Secret : tidak ada
Lidah : bersih
Gigi : Jumlah 3 ( Atas
1, Bawah 2 ), bersih
Gusi : kemerahan, tidak
bengkak, tidak berdarah, tidak ada
stomatitis
e.       Leher
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada
Kekakuan : tidak ada
Kel. Tiroid : tidak ada
pembesaran
Kel. Parotis :tidakada
pembengkakan
f.       Dada
Bentuk : simetris
Type pernafasan : normal
 Perkusi dada : normal
Auskultasi suara : normal
Pernafasan : normal
KGB axila : tidak ada
pembesaran
g.      Abdoment
Bentuk : simetris
Meteorismus : tidak ada
Peristaltik usus : normal
Tumor/masa : tidak ada
kelainan
D. Assament
Diagnosa    :      Diagnosa : Anak H    usia 9 bulan,
dengan kebutuhan imunisasi
Campak
E. Planning
-Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bayi nya
-    - Memberitahu Ibu tentang
pentingnya    imunisasi campak.
-            -Menyiapkan vaksin campak
-    -Menyuntikkan vaksin campak
 pada bayi secara SC pada lengan
kiri atas bayi.
5)    - Memberikan antipiretik yang
sesuai untuk    mengatasi demam
pada bayi:
6)       - Memberitahu ibu bahwa
imunisasi wajib anaknya sudah
selesai dan ibu dianjurkan untuk
datang pada imuisasi booster usia
18 bln
9)    - Menganjurkan ibu untuk datang
ke kembali apabila ada keluhan.
1 - Mendokumentasi tindakan dalam
buku KIA dan register imunisasi.