DIAGNOSA KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIVE

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Pra Ners

Dosen Pengampu: Ns., Yayan Mulyana., S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh:
Dini Melinda
Dwi Sinta Lestari
Ega Rukmana
Idhar Prayogi
Faula Ayuningrum
Revita Ayu Selviana
Risza Apriani Fauziyah

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN
2020
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIVE

1. Dx: Bersihan jalan napas tidak efektif

a. Penyebab
1) Lingkungan
(a) Perokok
(b) Perokok pasif
(c) Terpajan asap
2) Obstruksi jalan nafas
(a) Adanya jalan napas buatan
(b) Benda asing dalam jalan napas
(c) Eksudat dalam alveoli
(d) Hyperplasia pada dinding bronkus
(e) Mucus berlebih
(f) Penyakit paru obstruktif kronis
(g) Sekresi yang tertahan
(h) Spasme jalan napas
3) Fisiologi
(a) Asma
(b) Disfungsi neuromuscular
(c) Infeksi
(d) Jalan napas alergik
b. Tanda dan gejala
1) Batuk yang tidak efektif
2) Dispnea
3) Gelisah
4) Kesulitan verbalisasi
5) Mata terbuka lebar
6) Ortopnea
7) Penurunan bunyi nafas
8) Perubahan frekuensi nafas
 9) Perubahan pola nafas
10) Sianosis
11) Sputum dalam jumlah yang berlebih
12) Suara napas tambahan
13) Tidak ada batuk
c. Intervensi
1) Manajemen Jalan Napas
(a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
(b) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
(c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
(d) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift
(jaw thrust) jika curiga trauma servikal
(e) Posisikan semi fowler atau fowler
(f) Berikan minum hangat
(g) Lakukan fisioterapi dada
(h) Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
(i) Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
(j) Berikan oksigen
(k) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak kontraindikasi
(l) Ajarkan teknik batuk efektif
(m)Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
2) Terapi Oksigen
(a) Monitor kecepatan aliran oksigen
(b) Monitor posisi alat terapi oksigen
(c) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
(d) Monitor tanda-tanda hipoventilasi
(e) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
2. Dx: Penurunan curah jantung
a. Penyebab
 1) Perubahan irama jantung
2) Perubahan kontraktilitas
3) Perubahan preload
4) Perubahan afterload
b. Tanda dan gejala
Mayor
1) Perubahan irama jantung
(a) Palpitasi
(b) Bradikardi/takikardi
(c) Gambaran EKG aritmia atau gangguan konduksi
2) Perubahan preload
(a) Lelah
(b) Edema
(c) Distensi Vena jugularis
(d) CVP meningkat/menurun
(e) Hepatimegali
3) Perubahan afterload
(a) Dispne
(b) Tekanan darah meningkat/menurun
(c) Nadi Perifer teraba lemah
(d) CRT >3 detik
(e) Oliguria
(f) Warna kulit pucat/sianosis
4) Perubahan kontraktilitas
(a) Ortopne
(b) Batuk
(c) Ejection fraction menurun
(d) Terdengar suara jantung S3 atau S4

Minor

1) Perubahan preload
 (a) Suara murmur jantung
(b) BB bertambah
(c) PAWP meningkat
2) Perubahan afterload
(a) PVR meningkat/menurun
(b) SVR meningkat/menurun
3) Perubahan kontraktilitas
(a) Cardiac indek menurun
(b) Left ventrikular stroke work indeks menurun
(c) Stroke volume indeks menurun
4) Gelisah
5) Cemas
c. Intervensi
1) Monitor tekanan darah
2) Monitor intake dan output cairan
3) Monitor saturasi oksigen
4) Monitor keluhan nyeri dada
5) Monitor EKG 12 sadapan
3. Dx: Gangguan pertukaran gas
a. Penyebab
1) Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2) Penurunan membrane alveolus-kapiler
b. Tanda dan gejala
Mayor
1) Dyspnea
2) PCO2 meningkat/ menurun
3) PO2 menurun
4) Takikardia
5) pH arteri meningkat/menurun
6) bunyi napas tambahan
Minor
 1) Pusing
2) Penglihatan kabur
3) Sianosis
4) Diaphoresis
5) Gelisah
6) Napas cuping hidung
7) Pola nafas abnormal
8) Warna kulit abnormal
9) Kesadaran menurun
c. Intervensi
1) Pemantauan respirasi
(a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
(2) Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
(3) Monitor saturasi oksigen
(4) Auskultasi bunyi nafas
(5) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(6) Monitor nilai AGD
(7) Monitor hasil x-ray thoraks
(b) Terapeutik
(1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2) Dokumentasikan hasil pemantauan
(c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
2) Terapi oksigen
(a) Observasi
(1) Monitor kecepatan aliran oksigen
(2) Monitor alat terapi oksigen
 (3) Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
(4) Monitor tanda tanda hipoventilasi
(5) Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
(6) Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
(b) Terapeutik
(1) Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
(2) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien
4. Dx: Pola napas tidak efektif
a. Penyebab
1) Depresi pusat pernapasan
2) Hambatan upaya napas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuromuscular
6) Gangguan neurologis
7) Penurunan energy
8) Obesitas
9) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
10) Sindrom hipoventilasi
11) Kerusakan inervasi diafragma
12) Cedera pada medulla spinalis
13) Efek agen farmakologis
14) Kecemasan
b. Tanda dan gejala
Mayor
1) Dyspnea
2) Penggunaan otot bantu pernafasan
3) Fase ekspirasi memanjang
4) Pola nafas abnormal
 Minor
1) Ortopnea
2) Pernafasan pursed lips
3) Pernapasan cuping hidung
4) Diameter thoraks anterior posterior meningkat
5) Ventilasi semenit menurun
6) Kapasitas vital menurun
7) Tekanan ekspirasi menurun
8) Tekanan inspirasi menurun
9) Ekskursi dada berubah
c. Intervensi
1) Manajemen jalan nafas
a) Observasi
(1) Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
(2) Monitor bunyi nafas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
b) Terapeutik
(1) Posisikan semi fowler
(2) Berikan minuman hangat
(3) Berikan oksigen
c) Edukasi
(1) Anjurkan asupan cairan 200 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
(2) Ajarkan teknik batuk efektif
d) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika
perlu
2) Pemantauan respirasi
a) Observasi
(1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
(2) Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stokes, ataksisk)
 (3) Monitor saturasi oksigen
(4) Auskultasi bunyi nafas
(5) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
(6) Monitor nilai AGD
(7) Monitor hasil x-ray thoraks
b) Terapeutik
(1) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
(2) Dokumentasikan hasil pemantauan
c) Edukasi
(1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
(2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
5. Dx: gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif
a. Penyebab
1) Keabnormalan masa prothrombin dn/atau tromboplastin parsial
2) Oenurunan kinerja ventrikel kiri
3) Ateroklerosis
4) Fibrilasi atrium
5) Tumor otak
6) Stenosis karotis
7) Miksoma atrimum
8) Aneurisma serebri
9) Koagulopati intravaskuler diseminata
10) Embolisme
11) Cedera kepala
12) Hiperkolesteronemia
13) Hipertensi
14) Endocarditis
15) Katup prostetik mekanis
16) Stenosis mitral
17) Neoplasma otak
18) Infark miokard akut
 19) Sindrom sick sinus
20) Penyalahgunaan zat
21) Terapi trombolitik
22) Efek samping tindakan (mis. Tidakan operasi bypass)
b. Intervensi
Mandiri :
1) Monitor status neurologi
2) Pantau tanda-tanda vital tiap jam
3) Evaluasi pupil, reflex terhadap cahaya
4) Pantau adanya peningkatan TIK
5) Posisikan kepala lebih tinggi 30-45°

Kolaborasi

1) Pertahankan okesigenasi adekuat melalui ventilator

2) Berikan obat Brainsct 1 amp/12 jam
6. Gangguan ventilasi spontan
a. Penyebab
1) Gangguan metabolisme
2) Kelelahan otot pernafasan
b. Gejala dan tanda
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif :
1. Penggunaan otot bantu nafas meningkat
2. Volume pasang surut menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun
3) Gejala dan Tanda Minor
1. Gelisa
2. Takikardia
c. Intervensi
 1) Observasi TTV
2) Observasi pengembangan dada dan posisi trakea
3) Auskultasi bunyi nafas
4) Atur posisi nafas pasien
5) Ajarkan pasien batuk efekif
6) Ajarkan pasien nafas dalam
7) Kolaborasi dalam mempersembahkan analgesic
7. DX Perfusi perifer tidak efektif
a. Penyebab
1) Hiperglikemia
2) Penurunan konsentrasi haemoglobin
3) Penurunan tekanan darah
4) Kekurangan volume cairan
5) Penurunan aliran arteri atau vena
6) Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (missal
merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
7) Kurang aktivitas fisik
b. Tanda gejala
c. Intervensi
Observasi
1) Periksa sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suu, angka brachial index)
2) Indentifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi ( diabetes, peorokok,
hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
3) monitor panas kemerahan, nyeri atau bengkak ekstremitas
Terapeutik
1) Anjurkan berhenti merokok
2) Anjurkan berolahraga rutin
3) Anjurkan minum obat pbat pengontrol tekanan dara secara teratur
8. Gangguan mobilitas fisik
a. Penyebab
1) Kerusakan integritas struktur tulang
2) Perubahan metabolisme
3) Ketidakbugaran fisik
4) Penurunan kendali otot
5) Kekakuan sendi
6) Gangguan neuromuscular
7) Nyeri
8) Gangguan sensoripersepsi
b. Tanda dan Gejala
Mayor
1) Mengeluh sulit menggerakan ekstremitas
2) Kekuatan otot menurun
3) Rentang gerak (ROM)
Minor
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan pergerakan
3) Merasa cemas saat bergerak
4) Sendi kaku
5) Gerakan tidak terkoordinasi
6) Gerakan terbatas
7) Fisik lemah
c. Intervensi
Observasi
1) mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
4) memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
1) memfasilitasi aktivitas mobilitas dengan alat bantu
2) memfasilitasi melakukan pergerakan
3) melibatkan kelurga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
1) menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi - menganjurkan
melakukan mobilisasi dini - menganjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (misalnya duduk ditempat tidur).
Kolaborasi
mengkonsultasi kesehatan