Bab 4 Risiko Final

4.
2 Diagnosa Risiko
4.2.1 Ansietas
4.2.1.1 Pengertian
Ansietas (kecemasan) adalah perasaan was-was, khawatir, takut yang tidak jelas atau tidak
nyaman seakan-akan terjadi sesuatu yang mengancam (NANDA, 2018).
4.2.1.2 Penyebab
Perubahan status kesehatan, penyakit fisik yang dialami (hipertensi, diabetes melitus, stroke,
kanker), hospitalisasi, ancaman terhadap kematian.
4.2.1.3 Tanda dan gejala

1. Mayor
a. Subjektif :
1) Merasa cemas
2) Merasa takut akan pikiran sendiri
3) Sulit berkonsentrasi
b. Objektif :
1) Gelisah
2) Tampak tegang
3) Sulit tidur
2. Minor
a. Subjektif :
1) Pusing
2) Tidak nafsu makan
3) Merasa tidak berdaya
b. Objektif :
1) Nadi cepat
2) Jantung berdebar – debar / deg - degan
3) Tremor
4) Muka tampak pucat
5) Suara bergetar
6) Kontak mata buruk
7) Sering berkemih
79
80
4.2.1.4 Diagnosis Medik Terkait

Penyakit kronis progresif (misal: kanker), penyakit akut, hospitalisasi, rencana operasi,
kondisi diagnosis penyakit belum jelas, penyakit neurologis.
4.2.1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

1. Kognitif, klien mampu :
a. Mengetahui pengertian, penyebab, tanda gejala, akibat, dan proses terjadinya
ansietas.
b. Mengetahui tehnik relaksasi; tarik nafas dalam, distraksi, hipnotis lima jari
dan spiritual yang dapat mengurangi ansietas.
2. Psikomotor, klien mampu :
a. Melakukan latihan relaksasi tarik napas dalam
b. Melakukan latihan distraksi
c. Melakukan latihan hipnotis lima jari
d. Melakukan latihan spiritual
3. Afektif, klien mampu :
a. Merasakan manfaat dari latihan yang dilakukan
b. Membedakan perasaan sebelum dan sesudah latihan
4.2.1.6 Tindakan Keperawatan

1. Tindakan pada Klien
a. Tindakan Keperawatan Ners
1) Kaji tanda – gejala ansietas dan kemampuan klien dalam mengurangi
ansietas.
2) Jelaskan proses terjadinya ansietas
3) Latih cara mengatasi ansietas
- Relaksasi dengan tehnik tarik nafas dalam
- Distraksi
- Hipnotis lima jari
- Spiritual
b. Tindakan Keperawatan Spesialis
1) Penghentian Pikiran (Tought Stopping)
81
a) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan

dan menimbulkan pikiran yang mengganggu serta menghentikan
satu pikiran yang paling mengganggu.
b) Sesi 2: Menghentikan pikiran yang mengganggu pertama dan
seterusnya dengan menggunakan hitungan bervariasi.
c) Sesi 3: Evaluasi manfaat menghentikan pikiran yang mengganggu.
Hasil penelitian Agustarika, B., Keliat, dan Nasution (2009) menyatakan
bahwa terapi penghentian pikiran (thought stopping) dapat menurunkan
ansietas klien gangguan fisik. Penelitian tentang terapi penghentian
pikiran (tought stopping) juga dilakukan oleh Nurbani, Keliat, dan
Nasution (2009) yang menyatakan bahwa terapi penghentian pikiran
(tought stopping) dapat menurunkan ansietas dan beban keluarga dalam
merawat pasien stroke. Begitu juga hasil penelitian yang dilakukan
Nasution, Hamid, dan Daulima (2011) juga menyatakan bahwa terapi
penghentian pikiran (thought stopping) dapat menurunkan kecemasan
keluarga dengan anak usia sekolah yang menjalani kemoterapi.
2) Latihan Relaksasi Otot Progresif (Progresive Muscle Relaxation)
a) Sesi 1: Identifikasi ketegangan otot dan latihan mengencangkan dan
mengendorkan otot
b) Sesi 2: Evaluasi manfaat mengencangkan dan mengendurkan otot
Hasil penelitian Supriati, Keliat, dan Susanti (2010) menyatakan bahwa
latihan relaksasi otot progresif (progresive muscle relaxation) dan terapi
penghentian pikiran (tought stopping) dapat menurunkan ansietas pada
pasien gangguan fisik. Begitu juga hasil penelitian Tobing (2012)
menyatakan bahwa latihan relaksasi otot progresif (progresive muscle
relaxation) dan logoterapi dapat menurunkan ansietas dan depresi dan
kemampuan relaksasi serta kemampuan memaknai hidup klien kanker.
Hasil penelitian Sundari, Daulima & Wardani (2015) menyatakan bahwa
latihan relaksasi otot progresif (progresive muscle relaxation) dan terapi
penghentian pikiran (tought stopping) dapat menurunkan ansietas pada
narapidana akibat ketidakefektifan pola seksual.
3) Logoterapi: Medical Ministry
a) Sesi 1 : Identifikasi masalah yang dihadapi : perubahan yang terjadi
dan masalah yang dialami
82
b) Sesi 2 : Identifikasi respon terhadap masalah psikososial dan cara

mengatasinya, tambahkan respon biologi dan sosial
c) Sesi 3 : Logoterapi dengan tehnik medical ministry
d) Sesi 4 : Evaluasi
Hasil penelitian Sutejo, Keliat, dan Hastono (2009) menyatakan bahwa
logoterapi kelompok dapat menurunkan ansietas penduduk pasca gempa.
Begitu juga hasil penelitian Wijayanti, Hamid, dan Nuraini (2010)
menunjukkan bahwa logoterapi dapat menurunkan kecemasan napi
perempuan di Lembaga Pemasyarakatan. Hasil penelitian Sarfika (2012)
menunjukkan kombinasi antara terapi kognitif dan logoterapi mampu
menurunkan tingkat ansietas pada klien diabetes mellitus.
4) Terapi Penerimaan Komitmen (Acceptance Comitment Therapy)
a) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman/kejadian yang tidak
meyenangkan
b) Sesi 2: Mengenali keadaan saat ini dan menemukan nilai-nilai
terkait pengalaman yang tidak menyenangkan
c) Sesi 3: Berlatih menerima pengalaman/kejadian tidak
menyenangkan menggunakan nilai-nilai yang dipilih klien
d) Sesi 4: Berkomitmen menggunakan nilai –nilai yang dipilih klien
untuk mencegah kekambuhan
Hasil penelitian Fernandes, Hamid, dan Mustikasari (2013) menyatakan
bahwa terapi penerimaan komitmen (acceptance comitment therapy)
dapat menurunkan ansietas klien stroke. Begitu juga hasil penelitian
Sianturi, Keliat, dan Susanti (2016) menunjukkan ada pengaruh tindakan
keperwatan ners dan ners spesialis: terapi penerimaan komitmen
(acceptance comitment therapy) memiliki pengaruh menurunkan tanda
dan gejala ansietas secara bermakna dan peningkatan penerimaan diri
secara bermakna. H a s i l riset Silitonga, Keliat dan
Wardani (2013)menunjukkan kombinasi terapi
penerimaan komitmen dan psikoedukasi keluarga
mampu menurunkan tingkat ansietas klien dengan
HIV/AIDS.
2. Tindakan pada Keluarga
83
1) Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya ansietas

serta mengambil keputusan merawat klien
2) Latih keluarga melakukan cara merawat dan membimbing klien untuk
mengatasi ansietas sesuai dengan tindakan keperawatan yang telah
dilakukan ke klien.
3) Latih keluarga menciptakan suasana keluarga dan lingkungan yang
mendukung perawatan ansietas klien dengan sikap positif
4) Latih keluarga menciptakan lingkungan yang terapeutik bagi klien di
rumah sakit dan di rumah dengan mengurangi dan menghindari
penyebab ansietas
5) Diskusikan tanda dan gejala ansietas yang memerlukan rujukan segera
serta menganjurkan melakukan follow up ke fasilitas pelayanan
kesehatan secara teratur
b. Tindakan Keperawatan Spesialis : Psikoedukasi Keluarga (Family

Psychoeducation)
1) Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi dalam
merawat anggota keluarga yang sakit dan merawat satu masalah
kesehatan anggota keluarga
2) Sesi 2: Merawat masalah kesehatan yang kedua dan seterusnya dari
anggota keluarga yang sakit
3) Sesi 3: Manajemen stres keluarga
4) Sesi 4: manajemen beban keluarga
5) Sesi 5: Memanfaatkan sistem pendukung
6) Sesi 6: Mengevaluasi manfaat psikoedukasi keluarga
Hasil penelitian Nurbani, Keliat, dan Nasution (2009) menunjukkan bahwa
psikoedukasi keluarga dapat menurunkan ansietas dan beban keluarga dalam
merawat pasien stroke. Hasil penelitian Lestari, Hamid dan Mustikasari
(2011) bahwa psikoedukasi keluarga dapat menurunkan tingkat ansietas
keluarga dalam merawat anggota keluarga yang mengalami tuberculosis paru.
3. Tindakan pada Kelompok Klien
a. Tindakan Keperawatan Spesialis : Terapi Suportif
84
1) Sesi 1: Identifikasi masalah dan sumber pendukung di dalam dan di luar

keluarga.
2) Sesi 2: Latihan menggunakan sistem pendukung dalam keluarga.
3) Sesi 3: Latihan menggunakan sistem pendukung luar keluarga
4) Sesi 4: Evaluasi hasil dan hambatan sumber penggunaan sumber
pendukung
Hasil penelitian Erti, Hamid, dan Mustikasari (2011) menyatakan bahwa
ada pengaruh terapi suportif terhadap beban dan tingkat ansietas
keluarga dalam merawat anak tunagrahita. Begitu juga hasil penelitian
Laela, Keliat, dan Mustikasari (2016) menyatakan bahwa pemberian
terapi suportif dan terapi penghentian pikiran (tought stopping) dapat
menurunkan postpartum blues dan ansietas ibu postpartum dengan bayi
prematur. Hasil penelitian Sutejo, Keliat dan Hastono (2009)
menunjukkan logoterapi kelompok mampu menurunkan ansietas pada
penduduk pasca gempa.
4.2.1.7 Tindakan Kolaborasi

1. Kolaborasi dengan medik dengan menggunakan ISBAR & TBaK : Farmakologi :
benzodiazepine (menghambat GABA neurotransmitter) meliputi alprazolam,
chlordiazepoxide, clonazepam, clorazepate, diazepam, halazepam, lorazepam,
oxazepam
2. Kolaborasi dengan gizi: mengurangi/membatasi asupan nutrisi yang
meningkatkan respon terhadap kecemasan/ansietas.
4.2.1.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

1. Menjelaskan rencana persiapan pascarawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Menjelaskan rencana follow up untuk perawatan dan pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
4.2.1.9 Evaluasi
1. Penurunan tanda dan gejala
2. Peningkatan kemampuan klien mengatasi ansietas
3. Peningkatan kemampuan keluarga dalam merawat klien
85
4.2.1.10 Rencana Tindak Lanjut

1. Rujuk klien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis
keperawatan jiwa
2. Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan
Primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder, dan tersier di Rumah Sakit
3. Rujuk klien dan keluarga ke kelompok pendukung, kader kesehatan jiwa,
kelompok swabantu dan fasilitas rehabilitasi psikososial yang tersedia di
masyarakat.
4.2.2 Gangguan Citra Tubuh (GCT)

4.2.2.1 Pengertian
Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas seseorang terhadap tubuhnya yang
diakibatkan oleh perubahan struktur, ukuran, bentuk, dan fungsi tubuh karena tidak sesuai
dengan yang diinginkan (NANDA, 2018).
4.2.2.2 Penyebab
Perubahan fungsi tubuh (misal: anomali, penyakit, obat-obatan, kehamilan, radiasi,
pembedahan, trauma, dll), perubahan fungsi kognitif, ketidaksesuaian budaya, transisi
perkembangan, proses penyakit, gangguan psikososial, ketidaksesuaian agama, trauma,
tindakan pengobatan.
4.2.2.3 Tanda dan Gejala

1. Mayor
a. Subyektif :
1) Tidak mau mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh
2) Perasaan negatif tentang tubuh
b. Obyektif
1) Kehilangan bagian tubuh
2) Fungsi/dan struktur tubuh berubah
3) Menghindari melihat dan/atau menyentuh tubuh
4) Menyembunyikan bagian tubuh
2. Minor
a. Subyektif
86
1) Pandangan pada tubuh berubah (misal : penampilan, struktur, fungsi),

mengungkapkan perubahan gaya hidup
2) Merasa pada reaksi orang lain
3) Mengungkapkan perasaan tentang perubahan tubuh ( misal : penampilan,
struktur, fungsi), perubahan atau kehilangan
4) Menolak mengakui perubahan keinginan bertemu pemuka agama.
b. Obyektif
1) Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
2) Kemampuan tubuh beradaptasi dengan lingkungan berubah
3) Hubungan sosial berubah
4) Respon non verbal pada perubahan dan persepsi tubuh
5) Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu.
4.2.2.4 Kondisi Klinis atau Diagnosa Medis Terkait

1. Mastektomi
2. Amputasi
3. Jerawat
4. Perut atau luka bakar yang terlihat
5. Obesitas
6. Hiperpigmentasi pada kehamilan
7. Gangguan psikiatrik.

1. Kognitif, klien mampu:
a. Mengenal bagian tubuh yang terganggu
b. Mengidentifikasi bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu.
2. Psikomotor, klien mampu:
a. Mengafirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat
b. Melatih bagian tubuh yang terganggu.
3. Afektif, klien mampu:
a. Merasakan kemampuan melakukan, kontrol yang diterima

87

1) Diskusikan persepsi klien tentang citra tubuhnya dahulu dan saat ini,
perasaan, dan harapan terhadap citra tubuhnya saat ini
2) Motivasi klien untuk melihat bagian tubuh yang hilang secara bertahap,
bantu klien menyentuh bagian tubuh tersebut
3) Observasi respon klien terhadap perubahan bagian tubuh
4) Diskusikan kemampuan klien mengatasi masalah bagian tubuh
5) Diskusikan bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu
6) Bantu klien untuk meningkatkan fungsi bagian tubuh yang sehat
7) Ajarkan klien melakukan afirmasi dan melatih bagian tubuh yang sehat
8) Beri kesempatan klien mendemostrasikan afirmasi positif (3 kali)
9) Beri pujian yang realistis atas kemampuan klien
10) Ajarkan klien untuk meningkatkan citra tubuh dan melatih bagian tubuh
yang terganggu dengan cara sebagai berikut: Menggunakan protese,
kosmetik atau alat lain sesegera mungkin dan gunakan pakaian yang
baru
11) Motivasi klien untuk melakukan aktivitas yang mengarah pada
pembentukan tubuh yang ideal
12) Susun jadwal kegiatan sehari-hari
13) Motivasi klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan terlibat dalam
aktivitas keluarga dan sosial.
1) Terapi Kognitif
Hasil penelitian Anisah, Keliat, dan Wardani (2017) menunjukkan
bahwa tindakan keperawatan pada tindakan keperawatan ners, terapi
kognitif, dan psikoedukasi keluarga lebih tinggi signifikan dalam
meningkatkan citra tubuh dan harga diri, kemampuan berpikir positif,
dan kemampuan keluarga sehingga berpengaruh terhadap kondisi ulkus
menjadi lebih baik daripada mendapatkan tindakan keperawatan ners.
Terapi kognitif terdiri dari 4 sesi, yaitu:
Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan dan
menimbulkan pikiran otomatis negatif serta melawan satu pikiran
negatif
Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif kedua dan seterusnya
88
Sesi 3: Memanfaatkan sistem pendukung

Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif
2) Terapi Kognitif Perilaku
Terapi kognitif perilaku terdiri dari 4 sesi, yaitu:
menimbulkan pikiran otomatis negatif dan perilaku negatif serta cara
melawannya.
Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif atau mengubah perilaku
negatif kedua dan seterusnya.
Sesi 3: Memanfaatkan sistem pendukung.
Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan mengubah
perilaku negatif.

1) Menjelaskan kepada keluarga tentang gangguan citra tubuh yang terjadi
pada klien.
2) Menjelaskan kepada keluarga tentang cara mengatasi masalah
gangguan citra tubuh
3) Melatih keluarga membimbing klien melakukan afirmasi dan melatih
bagian tubuh yang sehat
4) Mengajarkan kepada keluarga tentang cara mengatasi masalah
5) Menyediakan fasilitas untuk memenuhi kebutuhan klien di rumah
6) Memfasilitasi interaksi di rumah
7) Melaksanakan kegiatan di rumah dan kegiatan social
8) Memberikan pujian atas kegiatan yang telah dilakukan klien
9) Bersama keluarga susun tindakan yang akan dilakukan keluarga untuk
10) Beri pujian yang realistis terhadap keberhasilan keluarga
Psychoeducation)
89

4) Sesi 4: Manajemen beban keluarga

1. Terapi suportif terdiri dari 4 sesi, yaitu:
2. Sesi 1: Identifikasi masalah dan sumber pendukung di dalam dan di luar
keluarga.
3. Sesi 2: Latihan menggunakan sistem pendukung dalam keluarga.
4. Sesi 3: Latihan menggunakan sistem pendukung luar keluarga.
5. Sesi 4: Evaluasi hasil dan hambatan sumber penggunaan sumber
pendukung.
4.2.2.7 Kolaborasi
Kolaborasi dengan medik (psikofarmaka), fisioterapi, gizi, dan lain-lain.

Klien dan keluarga memahami diagnosa, antisipasi tingkat fungsi, obat-obatan dan tindakan
pengobatan untuk kepulangan, antisipasi keperawatan tingkat lanjut, dan respon yang diambil
pada kondisi kedaruratan, pendidikan khusus diberikan kepada klien dan keluarga untk
memastikan perawatan yang tepat setelah klien pulang, sistem pendukung di masyarakat
dikoordinasikan agar memungkinkan klien untuk kembali ke rumah dan untuk membantu
klien dan keluarga membuat koping terhadap perubahan dalam status kesehatan klien.
melakukan relokasi klien dan koordinasi sistem pendukung atau memindahkan klien ke
tempat pelayanan kesehatan lain.
90
4.2.2.9 Evaluasi
1. Subyektif: Pandangan pada tubuh berubah (misal : penampilan, struktur, fungsi),
mengungkapkan perubahan gaya hidup, merasa pada reaksi orang lain,
mengungkapkan perasaan tentang perubahan tubuh ( misal : penampilan, struktur,
fungsi), perubahan atau kehilangan, menolak mengakui perubahan keinginan
bertemu pemuka agama.
2. Obyektif: Fokus berlebihan pada perubahan tubuh, kemampuan tubuh beradaptasi
dengan lingkungan berubah, hubungan sosial berubah, respon non verbal pada
perubahan dan persepsi tubuh, fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu.
3. Validasi kemampuan: Mengenal bagian tubuh yang terganggu, mengidentifikasi
bagian tubuh yang berfungsi dan yang terganggu. Mengafirmasi dan melatih
bagian tubuh yang sehat, melatih bagian tubuh yang terganggu. Merasakan
kemampuan melakukan, kontrol yang diterima.

Melakukan relokasi klien dan koordinasi sistem pendukung atau memindahkan klien ke
tempat pelayanan kesehatan lain. Memiliki sikap penuh perhatian kepada klien, melayani
dengan ramah dan menarik, memahami aspirasi klien, dan berkomunikasi dengan baik dan
benar.
4.2.3 Harga Diri Rendah Situasional

4.2.3.1 Pengertian
Risiko harga diri rendah situasional adalah berisiko mengalami evaluasi atau perasaan negatif
terhadap diri sendiri atau kemampuan klien sebagai respon terhadap situasi saa ini (NANDA,
2018).
4.2.3.2 Penyebab
1. Gangguan gambaran diri
2. Gangguan fungsi
3. Gangguan peran sosial
4. Harapan diri tidak realistic
5. Pemahaman terhadap situasi kurang
6. Penyakit fisik
7. Kegagalan
91
8. Ketidakberdayaan
9. Riwayat kehilangan
10. Riwayat pengabaian
11. Riwayat penolakan

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mudah menilai diri negative (mis. Tidak berguna, tidak tertolong)
2) Merasa malu/bersalah
3) Melebih-lebihkan penilaian negative tentang diri sendiri
4) Menolak penilaian positif tentang diri sendiri
b. Objektif
1) Berbicara pelan dan lirih
2) Menolak berinteraksi dengan orang lain
3) Berjalan menunduk
4) Postur tubuh menunduk
2. Minor
a. Subjektif
1) Kurang konsentrasi
b. Objektif
1) Kontak mata kurang
2) Lesu dan tidak bergairah
3) Pasif
4) Tdak mampu membuat keputusan

1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Kondisi baru terdiagnosis (mis. Diabetes melitus)
5. Stroke
6. Penyalahgunaan zat
7. Demensia
92

a. Mengetahui tanda gejala, penyebab, dan akibat dari harga diri rendah rendah
situasional
b. Memutuskan dan memilih strategi koping serta kemampuan positif yang masih
klien miliki dan yang dapat digunakan
a. Klien mampu menilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
b. Memilih kemampuan positif yang bisa dilatih
c. Melatih kemampuan positif yang dimiliki
a. Merasakan manfaat setelah melatih kemampuan positif yang masih dimiliki
b. Memberikan penghargaan kepada diri sendiri
c. Meningkatkan harga diri

1) Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
2) Nilai kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
3) Pilih kemampuan positif yang bisa dilatih
4) Latih kemampuan positif yang dimiliki
1) Terapi Kognitif
menimbulkan pikiran otomatis negatif serta melawan satu pikiran negatif.
Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif kedua dan seterusnya.
Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif.
Hasil penelitian Kristtyaningsih, Tjahtanti, dan Keliat (2009) menyatakan
bahwa terapi kognitif berpengaruh terhadap perubahan harga diri rendah
pada klien dengan gagal ginjal kronik.
93

Terapi kognitif perilaku terdiri dari 4 sesi yaitu:
melawannya.
Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif atau mengubah perilaku negatif
kedua dan seterusnya.
Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan mengubah
perilaku negatif.
Hasil penelitian Setyaningsih, Mustikasari, dan Nuaraini (2011) menyatakan
bahwa terapi kognitif perilaku berpengaruh terhadap perubahan harga diri
klien dengan gagal ginjal kronik. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terapi
kognitif perilaku dapat mengubah perilaku merokok dan menurunkan ansietas
pada perokok. Begitu juga hasil penelitian Sari, Keliat, dan Mustikasari
(2017) menyatakan bahwa kombinasi terapi kognitif perilaku dan
psikoedukasi keluarga mempu menurunkan prodromal early psychosis dan
ansietas serta meningkatkan harga diri pada remaja di pondok pesantren.
Hasil penelitian Damanik, Keliat, dan Susanti (2017) juga menunjukkan
bahwa pemberian tindakan keperawatan ners ditambahkan dengan terapi
kognitif perilaku kelompok dan terapi psikoedukasi keluarga menurunkan
prodroma early psychosis, ansietas dan meningkatkan harga diri secara
bermakna.
1) Diskusikan masalah yang dialami dalam merawat klien dengan harga diri
rendah situasional
2) Jelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta proses terjadinya
harga diri rendah situasional
3) Jelaskan cara merawat : melatih kemampuan positif dan memberikan
afirmasi positif setelah klien berhasil melakukan sesuatu

Psychoeducation)
94
Psikoedukasi keluarga terdiri dari 6 sesi, yaitu:

1) Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi dalam merawat
anggota keluarga yang sakit dan merawat satu masalah kesehatan anggota
keluarga

1) TAK stimulasi persepsi untuk harga diri rendah
Sesi 1: Identifikasi, menilai dan memilih kemampuan / hal positif pada
diri
Sesi 2: Melatih kemampuan / hal positif pada diri
b. Tindakan Keperawatan Spesialis : Terapi Suportif
Terapi suportif terdiri dari 4 sesi, yaitu:
keluarga.
pendukung.

1. Memberikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
2. Mengobservasi dan melaporkan efek samping obat
3. Melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
4. Melakukan kolaborasi dengan bagian gizi

1. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
95
2. Menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan

3. Melakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
4.2.3.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien dalam melatih aspek positif yang dimiliki

1. Rujuk klien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis keperawatan
jiwa
2. Rujuk klien dan keluarga ke case manager di fasilitas pelayanan kesehatan Primer
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder, dan tersier di Rumah Sakit
masyarakat.
4.2.4 Ketidakberdayaan
4.2.4.1 Pengertian
Ketidakberdayaan adalah persepsi bahwa tindakan seseorang tidak akan mempengaruhi hasil
secara signifikan; persepsi kurang kontrol pada situasi saat ini atau yang akan dating
(NANDA, 2018). Ketidakberdayaan adalah persepsi seseorang bahwa tindakannya tidak akan
mempengaruhi hasil secara bermakna; suatu keadaan individu kurang dapat mengendalikan
kondisi tertentu atau kegiatan yang baru dirasakan (Stuart, 2016).
4.2.4.2 Penyebab
1. Ketidakasekuatan koping sebelumnya seperti depresi
2. Hilangnya privasi, milik pribadi, dan kontrol terhadap terapi kesehatan
3. Penyakit yang kronis atau penyakit yang melemahkan kondisi
4. Hubungan interpersonal yang tidak memuaskan
5. Faktor lingkungan

1. Mayor
96
a. Subjektif
1) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
2) Mengatakan ketidakmampuan perawatan diri.
3) Mengungkapkan dengan kata-kata bahwa tidak mempunyai kemampuan
mengendalikan atau mempengaruhi situasi.
4) Mengungkapkan tidak dapat menghasilkan sesuatu.
5) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustasi terhadap ketidakmampuan
untuk melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
b. Objektif
1) Menghindari orang lain.
2) Menunjukkan perilaku ketidakmampuan untuk mencari informasi
tentang perawatan.
3) Tidak berpartisipasi dalam pengambilan keputusan saat diberikan
kesempatan.
4) Enggan mengungkapkan perasaan sebenarny
5) Ketergantungan terhadap orang lain yang dapat mengakibatkan
iritabilitas, ketidaksukaan, marah dan rasa bersalah.
6) Gagal mempertahankan ide/pendapat yang berkaitan dengan orang lain
ketika mendapat perlawanan
7) Apatis dan pasif,
8) Ekspresi muka murung, bicara dan gerakan lambat, tidur berlebihan,
nafsu makan tidak ada atau berlebihan.
2. Minor
a. Subjektif
1) Menyatakan merasa asing dnegan lingkungan
2) Menyatakan keraguan tentang kinerja peran,
3) Menyatakan kurang kontrol, menyatakan rasa malu
b. Objektif
1) Depresi karena gangguan fisik
2) Tidak berpartisipasi dalam perawatan

Penyakit-penyakit kronis seperti stroke, gagal ginjal akut, atau fraktur
97

a. Mengungkapkan ketidakpastian tentang fluktuasi tingkat energy
b. Mengungkapkan ketidakpuasan dengan tugas atau aktivitas yang dilakukan
sebelumnya
c. Mengungkapkan kepuasan dan tidak tergantung pada orang lain
d. Tidak ambivalen
e. Tidak mengalami sulit konsentrasi
f. Tidak mudah lupa
g. Tidak menyalahkan orang lain
h. Tidak berfokus pada diri sendiri
i. Tidak mengalami kebingungan
j. Tidak terjadi blocking pikiran.
2. Psikomotor, klien mampu :
a. Aktif
b. Aktivitas harian mandiri
c. Memantau kemajuan pengobatan
d. Berpartisipasi dalam mengambil keputusan
e. Ada kontak mata,perilaku asertif
f. Tidak menarik diri
g. Tidak gelisah dan dapat tenang
3. Afektif, klien mampu :
a. Tidak merasa tertekan
b. Tidak merasa bersalah
c. Tidak takut terhadap pengasingan
d. Tidak cemas
e. Tidak merasa tidak adekuat
f. Merasakan adanya kepastian
g. Tidak merasa menyesal.

1) Diskusikan tentang penyebab dan perilaku akibat ketidakberdayaannya
98
2) Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-

area situasi kehidupannya yang tidak mampu dikontrol.
3) Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat
berpengaruh terhadap ketidak berdayaannya.
4) Diskusikan tentang masalah yang dihadapi klien tanpa memintanya
untuk menyimpulkan.
5) Identifikasi pemikiran yang negatif dan bantu untuk menurunkan melalui
interupsi atau subtitusi.
6) Bantu klien untuk meningkatkan pemikiran yang positif.
7) Evaluasi ketepatan persepsi, logika dan kesimpulan yang dibuat klien
8) Identifikasi persepsi klien yang tidak tepat, penyimpangan dan
pendapatnya yang tidak rasional.
9) Latih mengembangkan harapan positif (afirmasi positif).
10) Latihan mengontrol perasaan ketidakberdayaan melalui peningkatan
kemampuan mengendalikan situasi yang masih bisa dilakukan klien
(Bantu klien mengidentifikasi area-area situasi kehidupan yang dapat
dikontrolnya.
11) Dukung kekuatan – kekuatan diri yang dapat diidentifikasi oleh klien)
misalnya klien masih mampu menjalankan peran sebagai ibu meskipun
sedang sakit.
1) Terapi Kognitif
a) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan dan
negatif
b) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif kedua dan seterusnya
c) Sesi 3: Memanfaatkan sistem pendukung
d) Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif
Hasil Penelitian Ramadia, Keliat, dan Wardhani (2013) menyatakan
bahwa terapi kognitif dapat berpengaruh menurunkan respon
ketidakberdayaan pada klien stroke.
99
1) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan dan

menimbulkan pikiran otomatis negatif dan perilaku negatif serta
cara melawannya
2) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif atau mengubah perilaku
negatif kedua dan seterusnya
4) Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan
mengubah perilaku negatif
Logoterapi terdiri dari 4 sesi, yaitu:
1) Sesi 1 : Identifikasi masalah yang dihadapi : perubahan yang terjadi
2) Sesi 2 : Identifikasi respon terhadap masalah psikososial dan cara
3) Sesi 3 : Logoterapi dengan tehnik medical ministry
4) Sesi 4 : Evaluasi
Hasil penelitian Kanine, Daulima, dan Nuraini (2011) menyatakan
bahwa logoterapi berpengaruh menurunkan respon ketidakberdayaan
klien diabetes mellitus.
Terapi penerimaan komitmen (Acceptance Comitment Therapy) terdiri
dari 4 sesi, yaitu:
meyenangkan
b) Sesi 2: Mengenali keadaan saat ini dan menemukan nilai-nilai
terkait pengalaman yang tidak menyenangkan
c) Sesi 3: Berlatih menerima pengalaman/kejadian tidak
menyenangkan menggunakan nilai-nilai yang dipilih klien
Hasil penelitian Widuri, Daulima, dan Mustikasari (2012) menyatakan
bahwa terapi penerimaan komitmen (acceptance comitment therapy)
mampu menurunkan respon ketidakberdayaan klien dengan gagal ginjal
kronik.
100

1) Diskusikan masalah keluarga dalam merawat klien ketidakberdayaan
(Mendiskusikan masalah yang dihadapi dalam merawat klien;
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya
ketidakberdayaan).
2) Diskusikan akibat yang mungkin terjadi pada klien ketidakberdayaan.
3) Jelaskan dan melatih keluarga klien ketidakberdayaan cara : afirmasi
positif dan melakukan kegiatan yang masih dapat dilakukan.
4) Jelaskan lingkungan yang terapeutik untuk klien (Mendiskusikan
anggota keluarga yang dapat berperan dalam merawat klien;
Mendiskusikan setting lingkungan rumah yang mendukung dalam
perawatan klien; Melibatkan klien dalam aktivitas keluarga).
5) Latih, memotivasi, membimbing dan memberikan pujian pada klien
ketidakberdayaan.
6) Manfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan terdekat untuk follow-up dan
mencegah kekambuhan klien (Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas
kesehatan yang tersedia dimasyarakat; Follow up; Menjelaskan
kemungkinan klien relaps dan mencegah kekambuhan; Mengidentifikasi
tanda-tanda relaps dan rujukan).
Psychoeducation)
101
Hasil Penelitian Nauli, Keliat, dan Besral (2011) menyatakan bahwa

perpaduan terapi psikoedukasi keluarga dan logoterapi dapat menurunkan
respon ketidakberdayaan pada lansia dengan ketidakberdayaan.
a. Tindakan Keperawatan Spesialis
1) Terapi Suportif
a) Sesi 1: Identifikasi masalah dan sumber pendukung di dalam dan di
luar keluarga.
b) Sesi 2: Latihan menggunakan sistem pendukung dalam keluarga.
c) Sesi 3: Latihan menggunakan sistem pendukung luar keluarga
d) Sesi 4: Evaluasi hasil dan hambatan sumber penggunaan sumber
pendukung.
Hasil Penelitian Lestari, Daulima, dan Astari (2013) menyatakan bahwa
terapi kelompok suportif dapat menurunkan respon ketidakberdayaan
pada klien dengan kanker.
2) Terapi Reminiscence
Terapi reminiscence terdiri dari 6 sesi, yaitu:
a) Sesi 1: Perubahan dan masalah yang dialami lansia
b) Sesi 2: Berbagi pengalaman masa usia anak
c) Sesi 3: Berbagi pengalaman masa remaja
d) Sesi 4: Berbagi pengalaman masa dewasa
e) Sesi 5: Berbagi pengalaman masa lansia
f) Sesi 6: Evaluasi
Hasil penelitian Syarniah, Keliat, dan Hastono (2010) menyatakan terapi
kelompok reminiscence dapat menurunkan respon ketidakberdayaan
pada lansia dengan depresi. Begitu juga hasil penelitian Nurwiyono,
Keliat, dan Daulima (2013) menyatakan bahwa terapi kelompok kognitif
yang dipadukan dengan terapi reminiscence dapat menurunkan repon
ketidakberdayaan yang dialami lansia dengan psikotik depresi.

Kolaborasi dengan medik (psikofarmaka), gizi, dan lain-lain
102

1. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah
4.2.4.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien mengendalikan perasaan ketidakberdayaan.

1. Rujuk klien dan keluarga ke fasilitas praktik mandiri perawat spesialis keperawatan
jiwa
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
masyarakat.
4.2.5 Keputusasaan
4.2.5.1 Pengertian
Keputusasaan merupakan keyakinan seseorang bahwa dirinya maupun orang lain tidak dapat
melakukan sesuatu untuk mengatasi masalahnya, memandang adanya keterbatasan atau tidak
tersedianya alternatif pemecahan masalah dan tidak mampu memobilisasi energi demi
kepentingannya sendiri (NANDA, 2018).
4.2.5.2 Penyebab
1. Stres jangka panjang
2. Penurunan kondisi fisiologis, penyakit kronis.
3. Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual.
4. Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting
5. Pembatasan aktivitas jangka panjang
6. Isolasi sosial
103

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan keputusasaan
2) Mengungkapkan isi pembicaraan yang pesimis “Saya tidak bisa”
3) Kurang dapat berkonsentrasi
4) Mengungkapkan bingung
b. Objektif
1) Berperilaku pasif
2) Sedih
3) Fokus perhatian menyempit
2. Minor
a. Subjektif
1) Sulit tidur
2) Selera makan menurun
3) Mengungkapkan ketidakpuasan dan frustrasi terhadap kemampuan untuk
melakukan tugas atau aktivitas sebelumnya
4) Mengungkapkan keragu-raguan terhadap penampilan peran
b. Objektif
1) Afek datar
2) Kurang inisiatif
3) Tidak menghabiskan satu porsi makan
4) Meninggalkan lawan bicara
5) Mengangkat bahu sebagai respon pada lawan bicara
6) Kurang terlibat dalam aktivitas perawatan
7) Menarik diri
8) Menghindari kontak mata/kontak mata buruk
9) Sulit membuat keputusan

1. Depresi, gangguan perasaan
2. Penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi, stroke, tubercolosis)
3. Penyakit terminal (kanker)
4. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan
104

a. Memahami perubahan fisik dan peran atau kondisi kesehatan dan
kehidupannya
b. Memiliki harapan dan keyakinan melanjutkan kehidupan
c. Memiliki motivasi hidup
d. Mengungkapkan kepuasan hidup
a. Berperilaku aktif
b. Mampu mengatasi stress yang dihadapi
c. Peningkatan kegiatan spiritual
d. Mampu berkomunikasi secara efektif
e. Tingkat depresi menurun
f. Nafsu makan meningkat
g. Tidak ada kesulitan tidur
h. Melibatkan diri dalam proses perawatan
a. Merasa bahagia dan sejahtera
b. Merasa mampu beradaptasi dengan keadaan
c. Merasa lebih optimis

1) Identifikasi kemampuan membuat keputusan dan mengidentifikasi area
harapan dalam kehidupan
2) Identifikasi hubungan dan dukungan sosial yang dimiliki klien
3) Latih cara merawat dirinya
4) Latih cara melakukan aktivitas positif
5) Latih cara partisipasi aktif dalam aktivitas kelompok
6) Latih cara tindakan koping alternatif dengan memperluas spiritual diri
1) Terapi Kognitif
105

negatif
c) Sesi 3: memanfaatkan sistem pendukung
d) Sesi 4: mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif
a) Terapi kognitif perilaku terdiri dari 4 sesi, yaitu:
b) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan dan
melawannya
c) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif atau mengubah perilaku
d) Sesi 3: Memanfaatkan sistem pendukung
e) Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan
Terapi penerimaan komitmen terdiri dari 4 sesi, yaitu:
meyenangkan
b) Sesi 2: Mengenali keadaan saat ini dan menemukan nilai-nilai terkait
pengalaman yang tidak menyenangkan
c) Sesi 3: Berlatih menerima pengalaman/kejadian tidak menyenangkan
menggunakan nilai-nilai yang dipilih klien

1) Jelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat
keputusasaan
2) Libatkan klien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan
106
3) Jelaskan cara merawat klien dengan perubahan fisiologis

4) Jelaskan cara mengatasi keputusasaan : harapan, dukungan, dan upaya
yang dapat dilakukan keluarga untuk membantu klien atasi masalah
5) Jelaskan cara melakukan modifikasi lingkungan

Psychoeducation)

1) Terapi suportif terdiri dari 4 sesi, yaitu:
keluarga.
pendukung.


107

4.2.5.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien mengatasi keputusasaan

keperawatan jiwa
Primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder, dan tersier di Rumah Sakit
masyarakat.
4.2.6 Ketidakefektifan Koping Individu

4.2.6.1 Pengertian
Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan respon
tidak adekuat, dan atau ketidakmampuan dalam menggunakan sumber-sumber yang tersedia
untuk mengatasi masalah atau stresor (NANDA, 2018).
4.2.6.2 Penyebab
1. Regimen terapi yang kompleks
2. Perubahan bentuk tubuh
3. Pemikiran yang salah/ distorsi kognitif
4. Perubahan lingkungan fisik: hospitalisasi
5. Gangguan ikatan emosional: kematian dan perceraian
6. Kurangnya rasa percaya diri dan kemampuan mengatasi masalah

1. Mayor
a. Subjektif
108
1) Pernyataan ketidakmampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan

b. Objektif
1) Pemecahan masalah tidak adekuat
2) Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
3) Perilaku destruktif terhadap diri sendiri atau orang lain
2. Minor
a. Subjektif
1) Melaporkan kesulitan menghadapi stressor
b. Objektif
1) Rasa khawatir kronis dan cemas
2) Ketidakefektifan partisipasi sosial
3) Manipulasi verbal
4) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
5) Pola respons non asertif
6) Perubahan pola komunikasi.

1. Skizofrenia
2. Bipolar
3. Retardasi mental
4. Gangguan kepribadian
5. Penyalahgunaan NAPZA

a. Mengenal ketidakefektifan koping individu
b. Mengetahui cara memecahkan masalah dengan secara konstruktif
c. Mengetahui alternatif koping yang konstruktif
a. Memperagakan dan menggunakan koping individu yang konstruktif
109

1) Bina hubungan saling percaya dan mengkaji status koping yang
digunakan klien
2) Berikan dukungan jika klien mampu mengungkapkan perasaannya dan
beri motivasi untuk melakukan evaluasi perilakunya sendiri
3) Bantu klien untuk memecahkan masalah dengan cara yang konstruktif
4) Ajarkan alternatif koping yang konstruktif
i. Terapi Kognitif
negatif
ii. Terapi Kognitif Perilaku
melawannya
b) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif atau mengubah perilaku
d) Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan

1) Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat
ketidakefektifan koping individu
110
2) Menjelaskan cara keluarga merawat klien dengan ketidakefektifan

koping individu: mengajarkan cara pemecahan masalah yang konstruktif
Psychoeducation)

keluarga.
pendukung.


2. Menjelaskan rencana tindak lanjut perawatan dan pengobatan
111
4.2.6.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien dalam memecahkan masalah dengan cara yang
konstruktif

keperawatan jiwa
Primer di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
masyarakat
4.2.7 Berduka Antisipasi

4.2.7.1 Pengertian
Berduka antisipasi merupakan respon psikososial yang ditunjukkan oleh klien akibat
kehilangan (orang, objek, fungsi, status, bagian tubuh, atau hubungan) dalam waktu yang
berkepanjangan lebih dari dua bulan hingga menimbulkan respon emosional yang
menyakitkan (NANDA, 2018).
4.2.7.2 Penyebab
1. Kematian keluarga atau orang yang berarti
2. Antisipasi kematian keluarga atau orang yang berarti
3. Kehilangan (objek,pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan sosial)
4. Antisipasi kehilangan (objek,pekerjaan, fungsi, status, bagian tubuh, hubungan
sosial)
4.2.7.3 Tanda dan gejala

1. Mayor
a. Subjektif
112
1) Merasa sedih
2) Merasa bersalah
3) Menyalahkan
4) Tidak menerima kehilangan
5) Merasa tidak ada harapan
b. Objektif
1) Menangis
2) Pola tidur berubah
3) Tidak mampu berkonsentasi
2. Minor
a. Subjektif
1) Mimpi buruk atau pola mimpi berubah
2) Merasa tidak berguna
3) Fobia
b. Objektif
1) Marah
2) Tampak panik
3) Fungsi imunitas terganggu

1. Kematian anggota keluarga atau orang yang berarti
2. Penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi, stroke, Tuberculosis)
3. Penyakit terminal (kanker)
4. Amputasi
5. Cedera medula spinalis
6. Kondisi kehilangan perinatal
7. Putus hubungan kerja

a. Memahami perubahan fisik dan peran atau kondisi kesehatan dan
kehidupannya
b. Memiliki harapan dan keyakinan melanjutkan kehidupan
113

a. Berperilaku aktif
b. Mampu mengatasi stress yang dihadapi
c. Peningkatan kegiatan spiritual
d. Mampu berkomunikasi secara efektif
e. Tingkat depresi menurun
f. Nafsu makan meningkat
g. Tidak ada kesulitan tidur
h. Melibatkan diri dalam proses perawatan
3. Afektif

1) Identifikasi kondisi kehilangan yang dialaminya: kondisi fikiran,
perasaan, fisik, sosial dan spiritual.
2) Identifikasi Kondisi pikiran, perasaan, fisik, sosial, dan spiritual klien
sebelum dan sesudah peristiwa kehilangan terjadi
3) Diskusikan hubungan antara kondisi saat ini dengan peristiwa
kehilangan yang terjadi
4) Latih cara merawat dirinya secara verbal dengan mengungkapkan
perasaaan
5) Latih cara melakukan cara fisik (beri kesempatan aktifitas fisik, seperti
latihan relaksasi, imajinasi terbimbing)
6) Latih cara sosial dengan berbagi pengalaman dan partisipasi aktif dalam
aktivitas kelompok
7) Latih cara tindakan koping alternatif dengan memperluas spiritual diri
dengan cara berdoa dan bersikap ikhlas

114
1) Terapi Kognitif
negatif
a) Logoterapi terdiri dari 4 sesi, yaitu:
b) Sesi 1 : Identifikasi masalah yang dihadapi : perubahan yang terjadi
c) Sesi 2 : Identifikasi respon terhadap masalah psikososial dan cara
d) Sesi 3 : Logoterapi dengan tehnik medical ministry
e) Sesi 4 : Evaluasi

1) Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta akibat
berduka
2) Melibatkan klien dalam pengambilan keputusan terkait perawatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan
3) Menjelaskan cara merawat klien dengan perubahan fisiologis
4) Menjelaskan cara mengatasi peristiwa berduka : cara verbal, fisik, sosial,
spiritual, dan upaya yang dapat dilakukan keluarga untuk membantu
klien atasi masalah
5) Menjelaskan cara melakukan modifikasi lingkungan

1) Psikoedukasi Keluarga (Family Psychoeducation)
115
a) Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi dalam

b) Sesi 2: Merawat masalah kesehatan yang kedua dan seterusnya dari
c) Sesi 3: Manajemen stres keluarga
d) Sesi 4: Manajemen beban keluarga
e) Sesi 5: Memanfaatkan sistem pendukung
f) Sesi 6: Mengevaluasi manfaat psikoedukasi keluarga
2) Family Triangle Therapy
Family triangle therapy terdiri dari 6 sesi, yaitu:
a) Sesi 1: Identifikasi masalah
b) Sesi 2: Identifikasi kompetensi yang dapat dilakukan klien dan anggo
ta keluarga
c) Sesi 3: Mencari persamaan pandangan antar anggota keluarga yang
memiliki masalah dalam merawat klien
d) Sesi 4: Kolaborasi antara klien dengan anggota keluarga
e) Sesi 5: Penyelesaian Masalah (Hubungan antar anggota Keluarga)
f) Sesi 6: Evaluasi

keluarga.
pendukung

116

4.2.7.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien mengatasi keadaan berduka

keperawatan jiwa
di Puskesmas, pelayanan kesehatan sekunder dan tersier di Rumah Sakit
masyarakat.
4.2.8 Penyimpangan Perilaku Sehat

4.2.8.1 Pengertian
Resiko penyimpangan perilaku sehat merupakan ketidakmampuan individu dalam
memodifikasi perilaku secara konsisten sesuai dengan perubahan status kesehatan (NANDA,
2018).
4.2.8.2 Penyebab
1. Kesadaran diri yang rendah
2. Ketidakadequatan pemahaman klien tentang kesehatan
3. Ketidakadequatan support social
4. Sikap negative terhadap perawatan kesehatan
5. Status social ekonomi yang rendah
6. Hambatan kognitif
7. Ketidaktuntasan proses berduka
8. Ketidakadekuatan keterampilan berkomunikasi
117
9. Kurangnya keterampilan motorik halus

10. Ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat
11. Ketidakefektifan koping keluarga
12. Ketidakefektifan koping individu
13. Ketidakefektifan sumberdaya
14. Gangguan persepsi
15. Distres spiritual
16. Tidak tercapainya tugas perkembangan
17. Menunjukkan ketidaksiapan dalam menerima perubahan status kesehatan
18. Kegagalan mencapai sense of control
19. Kegagalan dalam melaksanakan tindakan pencegahan terhadap masalah
kesehatan
20. Meremehkan perubahan status kesehatan

1. Mayor
a. Subjektif
1) Mengatakan lelah dengan penyakitnya
2) Mengatakan tidak ada perrubahan kesehatan
3) Mengatakan bahwa perilaku sehat dan tidak sehat tidak ada bedanya
4) Mengutarakan keputusasaan
b. Objektif
1) Kurang menunjukkan perilaku adaptif terhadap perubahan lingkungan
2) Kurang menunjukkan pemahaman tentang perilaku sehat
3) Tidak mampu menjalankan perilaku sehat
2. Minor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan usaha yang sudah dilakukan dalam mencari pelayanan
kesehatan
2) Mengungkapkan tidak terlaalu tertarik dengan perilaku sehat
3) Mengungkapkan sistem pendukung yang tidak setuju
4) Mengungkapkan kurangnya kerjsama kelompok pendukung dalam
perilaku sehat
b. Objektif
118
1) Memiliki riwayat perilaku mencari bantuan kesehatan yang kurang

2) Kurang menunjukkan minat untuk meningkatkan perilaku sehat
3) Hambatan sistem pendukung pribadi
4.2.8.4 Diagnosis Medis Terkait

1. Kondisi Kronis
2. Cedera Otak
3. Stroke
4. Paralisis
5. Cedera Medula Spinalis
6. Laringektomi
7. Demensia
8. Penyakit Alzeimer
9. Keterlambatan perkembangan

a. Mengetahui stressor atau konflik yang terjadi
b. Mengetahui perilaku yang dapat merusak diri
c. Mengetahui cara mencegah stres
d. Mengetahui cara menurunkan stres
a. Mengungkapkan secara verbal stressor atau konflik yang terjadi
b. Mendemonstrasikan tidak adanya perilaku yang merusak diri
c. Mengungkapkan secara verbal tentang pencegahan terhadap stres
d. Mendemonstrasikan ketrampilan untuk menurunkan stres
e. Klien dapat dukungan keluarga untuk menurunkan stres.

119

1) Identifikasi klien stressor atau peristiwa yang menimbulkan stress
sebagai faktor pencetus perilaku maladaptif dan bantu untuk mengatasi
permasalahan
2) Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaan sehubungan
dengan perubahan status kesehatan atau kehilangannya
3) Diskusikan tentang perasaan dan emosi (marah, takut, sedih, rasa
bersalah) dengan klien sesuai dengan tahap perkembangan.
4) Sediakan fasilitas fisik untuk mengungkapkan perasaan marah, cemas
secara sehat (memukul bantal, berlari, jogging, latihan tarik nafas dalam)
5) Identifikasi bersama klien untuk mendiskusikan gaya hidup sebelum
terjadi perubahan status kesehatan termaksud metoda koping yang
digunakan selama ini
6) Identifikasi dan tingkatkan perilaku yang mandiri, peran dan gaya hidup
pada klien sebelum mengalami gangguan penyesuaian
7) Bantu klien untuk mengungkapkan semua aspek dalam hidup yang dapat
dipertahankan
8) Diskusikan beberapa alternatif dari segi positif dan negatif.
9) Prioritaskan alternatif koping yang sesuai dengan usia dan
perkembangan klien
10) Berikan harapan yang realistik terhadap koping yang adaptif dan solusi
yang telah dipilih
11) Latih alternatif koping yang telah dipilih oleh klien
1) Terapi Kognitif
a) Terapi kognitif terdiri dari 4 sesi, yaitu:
negatif
c) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif kedua dan seterusnya
e) Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif
2) Terapi Perilaku
Terapi perilaku terdiri dari 3 sesi, yaitu:
120

menimbulkan perilaku negatif serta mengubah satu perilaku negatif
b) Sesi 2: Mengubah perilaku negatif kedua menjadi perilaku positif
dan seterusnya
c) Sesi 3: Mengungkapkan manfaat dan hasil dari latihan setiap sesi
dan merencanakan tindak lanjut
menimbulkan pikiran otomatis negatif dan perilaku negatif serta
cara melawannya

1) Ajarkan keluarga untuk mengenal masalah yang dialami oleh klien,
tanda dan gejala yang dialami, akibat penyakit yang dialami oleh klien
2) Ajarkan keluarga untuk memutuskan masalah yang dialami oleh klien
3) Ajarkan keluarga untuk merawat anggota keluarga
4) Ajarkan keluarga untuk memodifikasi lingkungan
5) Ajarkan keluarga untuk membawa kepelayanan kesehatan
121
6) Ajarkan klien/keluarga tentang respon fisik, psikologis dan emosional

terhadap suatau stressor atau peristiwa yang menimbulkan stressor.
7) Ajarkan klien/keluarga untuk menggunakan sumber-sumber dikomunitas
saat mengalami krisis, perubahan status kesehatan
8) Melakukan Pendidikan kesehatan
Psychoeducation)

keluarga.
pendukung.


1. Edukasi tentang jadwal kontrolklien
122
2. Edukasi tentang obat –obatan yang dikonsumsi oleh klien

3. Edukasi perilaku sehat yang harus diikuti oleh klien sesuai dengan diagnosa klien
4.2.8.9 Evaluasi
1. Penurunan taanda gejala
2. Peningkatan kemampuan klien mengendalikan perilaku menyimpang
4.2.8.10 Rencana tindak lanjut

keperawatan jiwa
masyarakat.
4.2.9 Penampilan Peran Tidak Efektif

4.2.9.1 Pengertian
Penampilan peran tidak efektif merupakan pola perilaku yang berubah atau tidak sesuai
dengan harapan, norma dan lingkungan. Perubahan penampilan peran merupakan pola
perilaku dan ekspresi diri tidak sesuai dengan konteks lingkungan, norma dan harapan.
Perubahan penampilan peran adalah kekacauan dalam cara seseorang menerima penampilan
perannya (NANDA, 2018).
4.2.9.2 Penyebab
1. Harapan peran tidak realistis
2. Hambatan fisik
3. Harga diri rendah
4. Perubahan citra tubuh
5. Ketidakadekuatan support system
6. Stres dan konflik
7. Perubahan peran
8. Faktor ekonomi
123

1. Mayor
a. Subjektif
1) Merasa harapan tidak terpenuhi
2) Merasa tidak puas menjalankan peran
3) Merasa bingung menjalankan peran
b. Objektif
1) Konflik peran
2) Adaptasi tidak adekuat
3) Strategi koping tidak efektif
2. Minor
a. Subjektif
1) Merasa cemas
b. Objektif
1) Depresi
2) Dukungan sosial kurang
3) Kurang bertanggung jawab menjalankan peran
4.2.9.4 Diagnosis Medis Terkait

1. Depresi
2. Stroke

a. Mengungkapkan tidak ada kebingungan dalam menjalankan peran
b. Mengungkapkan kepuasan dalam menjalankan peran
a. Memiliki perilaku diri sesuai perannya
b. Mampu melakukan komunikasi antara anggota keluaga secara langsung dan
jelas
124
c. Melakukan perubahan peran

a. Memiliki ekspresi diri sesuai dengan perannya

1) Kenali peran: peran dalam hidup, peran dalam keluarga, periode transisi
peran dalam kehidupan, perasaan terhadap peran yang dilakukan
2) Kenali perubahan peran: perilaku yang diperlukan terhadap perubahan
peran, perubahan peran saat sakit
3) Latih klien untuk melakukan strategi manajemen perubahan peran
4) Latih klien cara adaptasi terhadap perubahan peran
1) Terapi Kognitif
negative
2) Terapi Perilaku
dan seterusnya
c) Sesi 3: Mengungkapkan manfaat dan hasil dari latihan setiap sesi dan
merencanakan tindak lanjut
125

melawannya

1) Jelaskan penampilan peran tidak efektif, penyebab, proses terjadi, tanda
dan gejala, serta akibatnya
2) Jelaskan cara merawat klien dengan penampilan peran tidak efektif,
tidak menambah masalah klien dan memberi semangat
3) Sertakan keluarga saat melatih klien melakukan strategi manajemen
perubahan peran dan cara adaptasi terhadap perubahan peran
4) Anjurkan keluarga memotivasi klien melakukan adaptasi terhadap
perubahan peran.
Psychoeducation)
2) Sesi 2: merawat masalah kesehatan yang kedua dan seterusnya dari

126

keluarga.
pendukung.

1. Berikan psikofarmaka sesuai anjuran dokter
2. Observasi dan laporkan efek samping obat

1. Jelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien
2. Jelaskan rencana tindak lanjut pengobatan
3. Lakukan rujukan ke fasilitas kesehatan
4.2.9.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien dalam mengefektifkan peran

keperawatan jiwa
masyarakat.
127
4.2.10 Distress Spiritual

4.2.10.1 Pengertian
Distress spiritual adalah suatu gangguan yang berkaitan dengan prinsip-prinsip kehidupan,
keyakinan, kepercayaan atau keagamaan dari klien yang menyebabkan gangguan pada
aktivitas spiritual, yang merupakan akibat dari masalah-masalah fisik atau psikososial yang
dialami (NANDA, 2018).
4.2.10.2 Penyebab
1. Menjelang ajal
2. Kecemasan
3. Sakit kronis
4. Kehilangan orang yang disayangi
5. Perubahan hidup
6. Kesepian
7. Nyeri
8. Keterasingan diri
9. Keterasingan sosial
10. Gangguan sosio-kultural

1. Mayor
a. Subjektif
1) Memberikan ancaman akan melakukan bunuh diri
2) Mengungkapkan kata-kata seperti “Tolong jaga anak-anak karena saya
akan pergi jauh!” atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.”
3) Mengungkapkan ingin mati
4) Mengungkapkan rencana ingin mengakhiri hidup
5) Mengungkapkan kata-kata “saya mau mati”, “jangan tolong saya”,
“biarkan saya”, “saya tidak mau ditolong”.
6) Mengungkapkan kata-kata segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya
b. Objektif
1) Melakukan percobaan bunuh diri secara aktif dengan berusaha
emmotong nadi, menggantung diri, meminum racun.
2) Membenturan kepala
128
3) Menjatuhkan kepala dari tempat yang tinggi

4) Menyiapkan alat untuk melakukan rencana bunuh diri
5) Gelisah
6) Emosi labil
7) Mondar – mandir
8) Menangis terus menerus
9) Terlihat sedih
10) Banyak melamun
2. Minor
a. Subjektif
1) Mengungkapkan isyarat untuk melakukan bunuh diri namun tidak
disertai dengan ancaman melakukan bunuh diri ataupun percobaan
bunuh diri
2) Mengungkapkan perasaan bersalah/ sedih/ marah/ putus asa/ tidak
berdaya.
3) Mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang menggambarka
4) Harga diri rendah.
b. Objektif
1) Kontak mata kurang
2) Tidur Kurang

Penyakit – penyakit kronis seperti gagal ginjal akut, stroke, maupun skizofrenia.

a. Mengungkapkan penyebab distress spiritual yang dialami.
b. Mengembangkan kemampuan untuk mengatasi masalah dan perubahan
keyakinannya
c. Mengungkapkan harapan terkait kehidupannya dan menentukan tujuan
hidup.
d. Mengungkapkan makna atau hikmah dari kehidupannya atau penderitaannya.
e. Beradaptasi dengan disabilitas fisik dan menerima status kesehatannya
f. Mengungkapkan keinginan kuat untuk hidup.
129

a. Melakukan kegiatan keagamaan.
b. Terlibat dalam aktivitas sosial dan keagamaan
c. Melakukan aktivitas menyenangkan di waktu luang.
d. Berinteraksi dengan orang lain untuk berbagi perasaan dan keyakinan
e. Berinteraksi dengan tokoh agama
a. Klien menahan diri dari kemarahan.
b. Klien mampu mengontrol kecemasannya.
c. Mampu mengungkapkan perasaan tentang keyakinannya
d. Mengungkapkan perasaan kesepian dan perasaan bersalah yang berkurang.
e. Mengungkapkan kedamaian dalam hidup

1) Bina hubungan saling percaya dengan klien
2) Kaji faktor penyebab distress spiritual pada klien
3) Bantu dan fasilitasi klien untuk mengungkapkan perasaannya (marah,
bersalah, kesepian).
4) Bantu klien mengungkapkan perasaan dan pikiran tentang keyakinannya
5) Bantu klien mengembangkan keterampilan untuk mengatasi perubahan
spiritual dalam kehidupan.
6) Fasilitasi klien dengan alat-alat ibadah sesuai agamanya
7) Fasilitasi klien jika membutuhkan pemuka agama sesuai dengan
agamanya.
8) Fasilitasi klien untuk menjalankan ibadah sendiri atau dengan orang lain
9) Bantu klien untuk ikut serta dalam kegiatan keagamaan.
10) Bantu klien mengevaluasi perasaan setelah melakukan kegiatan
keagamaan.
1) Terapi Kognitif
130

negatif
2) Terapi Perilaku
dan seterusnya
c) Sesi 3: Mengungkapkan manfaat dan hasil dari latihan setiap sesi dan
merencanakan tindak lanjut
a) Terapi kognitif perilaku terdiri dari 4 sesi, yaitu:
melawannya
c) Sesi 2: Melawan pikiran otomatis negatif atau mengubah perilaku
e) Sesi 4: Mengevaluasi manfaat melawan pikiran negatif dan
131

1) Mendiskusikan masalah yang dihadapi dalam merawat klien.
2) Jelaskan proses terjadinya masalah spiritual yang dihadapi klien.
3) Jelaskan pada keluarga tentang cara merawat anggota keluarga yang
mengalami masalah spiritual.
4) Bantu keluarga untuk membantu klien melaksanakan kegiatan spiritual.
5) Beri pujian bila keluarga mampu melakukan kegiatan yang positif.
6) Bersama keluarga berdiskusi dengan klien tentang harapan masa
depan serta langkah- langkah mencapainya
7) Bersama keluarga berdiskusi tentang langkah dan kegiatan untuk
mencapai harapan masa depan
8) Menjelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan
Psychoeducation)
keluarga.
pendukung.
132

1. Memberikan psikofarmaka sesuai resep
4.2.10.8 Perencanaan Pyulang (Discharge Planning)

1. Menjelaskan rencana persiapan pasca rawat di rumah untuk memandirikan klien.
4.2.10.9 Evaluasi
2. Peningkatan kemampuan klien mengendalikan keinginan melakukan percobaan
bunuh diri

keperawatan jiwa
masyarakat.

Bab 4 Risiko Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab 4 Risiko Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

4.

4.2.1.3 Tanda dan gejala

4.2.1.4 Diagnosis Medik Terkait

4.2.1.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

4.2.1.6 Tindakan Keperawatan

a) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan

b) Sesi 2 : Identifikasi respon terhadap masalah psikososial dan cara

1) Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan proses terjadinya ansietas

b. Tindakan Keperawatan Spesialis : Psikoedukasi Keluarga (Family

1) Sesi 1: Identifikasi masalah dan sumber pendukung di dalam dan di luar

4.2.1.7 Tindakan Kolaborasi

4.2.1.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

4.2.1.10 Rencana Tindak Lanjut

4.2.2 Gangguan Citra Tubuh (GCT)

4.2.2.3 Tanda dan Gejala

1) Pandangan pada tubuh berubah (misal : penampilan, struktur, fungsi),

4.2.2.4 Kondisi Klinis atau Diagnosa Medis Terkait

4.2.2.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

4.2.2.6 Tindakan Keperawatan

a. Tindakan Keperawatan Ners

Sesi 3: Memanfaatkan sistem pendukung

2. Tindakan pada Keluarga

1) Sesi 1: Mengidentifikasi masalah kesehatan yang dihadapi dalam

3. Tindakan pada Kelompok Klien

4.2.2.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

4.2.2.10 Rencana Tindak Lanjut

4.2.3 Harga Diri Rendah Situasional

4.2.3.3 Tanda dan Gejala

4.2.3.4 Diagnosis Medik Terkait

4.2.3.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

4.2.3.6 Tindakan Keperawatan

2) Terapi Kognitif Perilaku

b. Tindakan Keperawatan Spesialis : Psikoedukasi Keluarga (Family

Psikoedukasi keluarga terdiri dari 6 sesi, yaitu:

3. Tindakan pada Kelompok Klien

4.2.3.7 Tindakan Kolaborasi

4.2.3.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

2. Menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan

4.2.3.10 Rencana Tindak Lanjut

4.2.4.3 Tanda dan Gejala

4.2.4.4 Diagnosis Medik Terkait

4.2.4.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

4.2.4.6 Tindakan Keperawatan

2) Bantu klien untuk mengekspresikan perasaannya dan identifikasi area-

1) Sesi 1: Mengidentifikasi pengalaman yang tidak menyenangkan dan

2. Tindakan pada Keluarga

Hasil Penelitian Nauli, Keliat, dan Besral (2011) menyatakan bahwa

4.2.4.7 Tindakan Kolaborasi

4.2.4.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

4.2.4.10 Rencana Tindak Lanjut

4.2.5.3 Tanda dan Gejala

4.2.5.4 Diagnosis Medik Terkait

4.2.5.5 Tujuan Asuhan Keperawatan

4.2.5.6 Tindakan Keperawatan

Terapi kognitif terdiri dari 4 sesi, yaitu:

2. Tindakan pada Keluarga

3) Jelaskan cara merawat klien dengan perubahan fisiologis

b. Tindakan Keperawatan Spesialis : Psikoedukasi Keluarga (Family

3. Tindakan pada Kelompok Klien

4.2.5.7 Tindakan Kolaborasi

4.2.5.8 Perencanaan Pulang (Discharge Planning)

2. Menjelaskan rencana tindak lanjut pengobatan

4.2.5.10 Rencana Tindak Lanjut

4.2.6 Ketidakefektifan Koping Individu