PUSKESMASKECAMATANPASARREBOTAHUN2015
A.IDENTITAS
Nama
Jeniskelamin
Usia
Suku
Agama
Pekerjaan
Pendidikanterakir
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
B.PETUNJUK
Mohondiisipertanyaanpertanyaandibawahinidenganmemberikan
jawabanyangbenarsesuaipendapatbapak/ibu.
C.PENGUKURANFAKTORRESIKO
a.Beratbadan
b.Tinggibadan
c.Tekanandarah
d.Kadarguladarah
e.LingkarPerut
f.IMT
:
:
:
:
:
:
Kg
cm
mmHg
gr/dl
cm
D.KUESIONER
1.RiwayatKeluargadenganDM: Ya Tidak
2.Jikaya,hubungandengankeluargatersebut
a.IbuKandung
b.AyahKandung
c.SaudaraPerempuand.SaudaraLakilaki