Anda di halaman 1dari 1

KUESIONERFAKTORRISIKODIABETESMELLITUSTIPE2DI

PUSKESMASKECAMATANPASARREBOTAHUN2015
A.IDENTITAS
Nama

Jeniskelamin
Usia
Suku
Agama
Pekerjaan
Pendidikanterakir
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

B.PETUNJUK
Mohondiisipertanyaanpertanyaandibawahinidenganmemberikan
jawabanyangbenarsesuaipendapatbapak/ibu.
C.PENGUKURANFAKTORRESIKO
a.Beratbadan
b.Tinggibadan
c.Tekanandarah
d.Kadarguladarah
e.LingkarPerut
f.IMT

:
:
:
:
:
:

Kg
cm
mmHg
gr/dl
cm

D.KUESIONER
1.RiwayatKeluargadenganDM: Ya Tidak
2.Jikaya,hubungandengankeluargatersebut
a.IbuKandung
b.AyahKandung
c.SaudaraPerempuand.SaudaraLakilaki