PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH PUTIH
KECAMATAN TANAH PUTIH TANJUNG MELAWAN
Jl. Lintas Bagansiapiapi-Ujung Tanjung,Kode Pos 28983 HP. 082163973662
Email: puskesmastanahputih2007@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL

Yth. Layanan…………………………
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama/ No. RM :
Jenis Kelamin :
Usia :
Diagnosa :
Telah Diberikan :
(Terapi/edukasi/lain-lain :

Rencana Tindakan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan Terimakasih.

Tanah Putih Tanjung Melawan, 20

(………………………………………………………………)

RUJUKAN BALIK

Yth. Rekan Sejawat

Mohon dilakukan pemeriksaan pasien :

Nama :
Diagnosa :
Telah Diberikan :
(Terapi/edukasi/lain-lain :

Rencana Tindakan :

Tindak Lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan :
R
Kontrol kembali kelayanan : Pada Tanggal :
R
R Rujuk ke RS :
Konsultasi selsesai, Dikembalikan ke unit layanan asal
R

Tanah Putih Tanjung Melawan, 20

(………………………………………………………………)

Rangkap 2. Lembar pertama untuk layanan asal, Lembar kedua untuk unit layanan rujukan